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杭州市仙林实验幼儿园托班新生入园情况调查表
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亲爱的家长朋友们:
您好！欢迎您和宝宝加入我们的大家庭。为了更全面地了解宝宝入园前的生活习惯、个性特质、健康状况，帮助宝宝顺利度过入园适应期，同时为老师制定个性化照护与教育方案提供依据，我们诚邀您认真填写这份问卷。
本问卷所有信息将严格保密，仅用于宝宝在园期间的日常照护与教育参考，请您放心填写。
一、幼儿基础信息
幼儿姓名:
*
小名:
*
*
性别 :
男
女
*
出生日期：
二、幼儿健康与特殊体质情况
*
1. 既往疾病史:
无
有（请说明:）
*
*
2. 食物过敏史:
无
有:
*
*
3. 药物过敏史:
无
有
*
*
4. 皮肤过敏/其他过敏现象:
无
有（请说明:）
*
*
5. 猫狗等动物抓、咬伤经历
无
有（请说明:）
*
*
6. 慢性疾病/特殊健康问题:
无
有（请说明:）
*
7. 其他健康相关特殊说明:
三、生活习惯与自理能力
*
8. 进食能力
完全自主进食（会用勺子/筷子）
部分自主（需少量辅助）
完全需成人喂食
9.食物禁忌/忌口:
*
*
10.进餐习惯:
不挑食
进餐速度慢
边吃边玩
用手抓饭
其他:
*
*
11.午睡习惯
有
无午睡习惯
*
12. 入睡速度:
快
一般
需要陪睡
13. 午睡时间段:
（每日午睡时长:
小时）
*
14.睡前特殊习惯:
（是否需要安抚物）
*
*
15. 排便规律:
定时排便
不规律
经常便秘
*
16. 如厕自理能力:
完全自主如厕
需要成人提醒
仍使用纸尿裤
*
17.有便意能否主动告知成人:
能
不能（宝宝常见表达信号:）
*
*
18.其他如厕细节:
会自己脱穿裤子
会擦屁股
偶尔会将大小便弄在身上
（四）穿衣洗漱自理能力
*
1. 穿脱简单衣物（外套、鞋子、裤子）:
会
部分会
不会
*
2. 自主洗手、擦脸:
会
需要成人辅助
不会
四、性格、社交与兴趣爱好
*
1. 性格倾向:
外向
内向
文静
活泼
*
2. 陌生环境适应能力:
适应较快
适应较慢
需要很长时间
*
3. 面对陌生人表现:
大方自然
胆怯害羞
*
4. 与同伴相处表现:
喜欢和同伴一起玩
偏爱独自玩耍
5. 闹情绪时的常见表现:
*
6. 安抚宝宝最有效的方式:
*
*
7. 兴趣爱好:
① 最喜欢做的事情:
② 最喜欢的颜色:
③ 最喜欢的动物:
④ 最喜欢的玩具:
⑤ 其他爱好:
*
五、家庭养育相关情况
1. 宝宝主要养育者:
宝宝最依恋的人:
*
*
2.有无托班/幼儿园就读经历:
无
有
*
3. 家庭教育主要方式:
讲道理
适度迁就
老人溺爱
打骂
吓唬
其他:
*
*
4. 家庭居住环境:
三口之家
三代同堂
其他:
*
*
5. 宝宝日常行为表现（可多选）:
【多选题】
主动收拾玩具
待人友好
愿意帮忙
爱护物品与书本
争抢玩具
打人
其他:
*
六、家长需求与补充说明
*
1. 您希望园所/老师为宝宝提供哪些帮助:
*
2. 您对班级老师的建议或期望:
*
3. 其他需要特别告知园所的特殊情况:
备注:本问卷所有信息严格保密，仅用于幼儿在园期间的照护与教学工作，感谢您的配合与信任！
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