社区老年人养老服务需求调查问卷

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1.
尊敬的老年朋友/市民朋友：
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2.
您好！为深入了解城市老年人的生活状况和养老服务需求，进一步提升养老服务质量，使养老服务更加贴合老年人的实际需要，特开展本次问卷调查。本问卷采用匿名方式，所有信息仅用于统计分析和政策研究，请您根据实际情况放心填写。感谢您的支持与配合！
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3.
第一部分：个人基本情况
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4.
1. 您的性别：
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5.
☐ 男
女
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6.
2. 您的年龄：
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7.
☐ 60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
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8.
3. 您的受教育程度：
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9.
☐ 小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
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10.
4. 您的婚姻状况：
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11.
☐ 已婚（与配偶同住）
已婚（与配偶分居）
离异
丧偶
未婚
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12.
5. 您的居住状况：
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13.
☐ 独居
与配偶同住
与子女同住
与子女及其他亲属同住
住养老机构/护理院
其他（请注明：）
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14.
6. 您在现居住社区的生活时长：
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15.
☐ 1年以下
1年-5年
5年-10年
10年以上
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16.
7. 您的月收入来源及水平（可多选）：
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17.
☐ 退休金/养老金，约______元/月
子女赡养费，约______元/月
劳动/经营收入
政府补助/救济
财产性收入（房租、理财等）
其他（请注明：）
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18.
8. 您每月可用于养老服务的预算约为：
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19.
☐ 500元以下
500-1000元
1000-2000元
2000-3000元
3000元以上
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20.
第二部分：健康状况与照护需求
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21.
9. 您目前的身体健康状况如何？
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22.
☐ 良好，完全自理（无慢性疾病）
较好，有慢性病但不影响日常生活
一般，有慢性病且对日常生活有一定影响
较差，生活需他人部分照顾
很差，完全不能自理，需全面照顾
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23.
10. 您的失能等级（如已知或经评估）：
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24.
☐ 能力完好
轻度失能
中度失能
重度失能
完全失能
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25.
11. 您目前日常生活中的主要困难是（可多选）：
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26.
☐ 日常生活无人照料
就医不方便
出行不方便
精神空虚/孤独
不了解养老服务信息
缺少保健知识
其他（请注明：）
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27.
12. 您在日常生活照料方面最需要的服务是（可多选）：
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28.
☐ 助餐服务（送餐、上门做饭）
助浴服务（上门擦浴、移动助浴）
助洁服务（居家清洁、衣物清洗）
助行服务（陪同外出、康复行走）
助医服务（陪诊取药、健康检测）
日间照料/托老服务
紧急呼叫/救援服务
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29.
第三部分：医疗健康服务需求
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30.
13. 您最希望获得哪些医疗健康服务（可多选）：
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31.
☐ 定期组织免费体检
建立老年人健康档案
家庭医生签约服务
上门医疗服务
健康知识讲座/义诊活动
康复护理指导
慢性病管理服务
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32.
14. 您是否了解“医养结合”（医疗与养老相结合）服务？
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33.
☐ 没听说过
听说过，但不太了解
了解一些，认为很有必要
非常了解，迫切希望增加这类服务
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34.
15. 您是否享受过以下医疗服务（可多选）：
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35.
☐ 家庭医生签约服务
社区免费体检
上门医疗护理
长期护理保险服务
均未享受过
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36.
第四部分：精神文化与社会参与需求
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37.
16. 您平时主要的休闲娱乐活动是（可多选）：
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38.
☐ 看电视/听广播
散步/锻炼身体
下棋/打牌
阅读书报
参加社区组织的文化活动
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39.
17. 您希望社区增加哪些文化娱乐活动（可多选）：
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40.
☐ 文艺演出（戏曲、歌舞等）
书画展览、手工制作等艺术活动
老年大学课程（书法、绘画、摄影等）
体育比赛/健身活动（乒乓球、太极拳等）
旅游/外出参观活动
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41.
18. 您感到孤独或寂寞的频率：
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42.
☐ 经常会
偶尔会
很少会
几乎不会
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43.
19. 您希望获得哪些精神慰藉或社会参与服务（可多选）：
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44.
☐ 志愿者探访/陪伴聊天
节日庆祝/集体生日会
心理咨询服务
参与社区事务的机会（议事会、调解等）
发挥余热的志愿服务/公益活动
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45.
第五部分：养老方式偏好与机构养老需求
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46.
20. 您更倾向于选择哪种养老方式？
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47.
☐ 与子女一起生活，由子女照料
居家养老（在家养老，由专业服务人员上门提供服务）
社区养老（白天到社区日间照料中心，晚上回家）
入住养老机构
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48.
21. 您选择上述养老方式的主要原因是（可多选）：
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49.
☐ 经济条件
家庭支持情况
身体健康状况
服务质量
地理位置便利性
生活习惯
配偶/子女意见
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50.
22. 您未来3年是否有入住养老机构的意愿？
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51.
☐ 强烈考虑
可能考虑
暂不考虑
视身体状况而定
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52.
23. 若愿意入住养老机构，您优先选择的机构类型是：
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53.
☐ 公办养老机构
公办民营养老机构
民办养老机构
高端养老机构
养老社区
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54.
24. 您能承受的养老机构最高月费用（含床位+基础护理）：
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55.
☐ 2000元以下
2000-3000元
3000-4500元
4500元以上
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56.
25. 若您暂不考虑入住养老机构，主要原因是什么（可多选）：
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57.
☐ 费用过高
离家太远，不便探望
担心服务质量
传统观念，倾向居家养老
不了解机构情况
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58.
第六部分：养老服务设施认知与评价
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59.
26. 您家附近有以下养老服务设施吗？
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60.
☐ 社区日间照料中心——□有且知道 □没有 □不清楚
有且知道
没有
不清楚
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61.
27. 您或您认识的老人使用过以下哪些养老服务（可多选）：
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62.
☐ 社区日间照料
居家上门服务（家政、护理等）
老年食堂/助餐
入住养老院/护理院
家庭医生签约服务
社区组织的老年活动
长期护理保险服务
都没使用过
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63.
28. 您对目前所在社区养老服务的总体满意度如何？
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64.
☐ 非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
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65.
29. 您认为当前养老服务存在的主要问题是（可多选）：
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66.
☐ 服务项目太少，不能满足需求
服务质量不高，人员不专业
收费太高，负担不起
服务信息不透明，不知道如何获取服务
设施陈旧，环境不佳
对特殊困难老人关注不够
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67.
第七部分：政策认知与建议
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68.
30. 您是否了解政府针对老年人的养老服务补贴/优惠政策？
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69.
☐ 非常了解
了解一些
听说过，但不清楚具体内容
完全不了解
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70.
31. 您是否申领过养老服务相关补贴或消费券？
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71.
☐ 是
否
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72.
32. 若未申领，主要原因是什么（可多选）：
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73.
☐ 不知如何操作申请
评估流程复杂
服务机构选择少、距离远
不知道有相关政策
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74.
33. 您最希望政府在哪些方面加强养老服务（可多选）：
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75.
☐ 增加养老服务设施
提高养老服务质量
降低养老服务收费
加大养老服务补贴力度
加强养老服务信息宣传
培养专业养老服务人才
完善医养结合服务
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76.
34. 您对城市养老服务还有哪些具体的意见或建议？
感谢您的参与！祝您身体健康、生活愉快！
（本问卷参考了石家庄市、苏州市、铜陵市等多地民政部门养老服务需求调查问卷设计）
问卷星提供技术支持
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