慢性鼻窦炎鼻内镜手术患者围手术期调查问卷

尊敬的患者：

您好！本次为科研匿名调查，仅用于学术研究，不涉及个人隐私，答案无对错，请根据真实情况填写，感谢您的支持配合！
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1.
性别：
男
女
2.
年龄：岁*
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3.
文化程度：
小学及以下
中学
大专及以上
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4.
家庭月收入：
3000以下
3000-6000
6000以上
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5.
病程：
＜1年
1-5年
＞5年
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6.
合并变应性鼻炎：
是
否
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7.
既往鼻窦手术史：
无
有
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8.
如果我尽力去做，我总能后解决问题的
完全不正确
有点正确
多数正确
完全正确
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9.
即使别人反对我，我仍有办法取得我所要的
完全不正确
有点正确
多数正确
完全正确
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10.
对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的
完全不正确
有点正确
多数正确
完全正确
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11.
我自信能有效地应付任何突如其来的事情
完全不正确
有点正确
多数正确
完全正确
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12.
以我的才智，我定能应付意料之外食物情况
完全不正确
有点正确
多数正确
完全正确
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13.
如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数的难题
完全不正确
有点正确
多数正确
完全正确
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14.
我能冷静的面对困难，因为我信赖自理处理问题的能力
完全不正确
有点正确
多数正确
完全正确
*
15.
面对一个难题时，我通常能找到一些应付的方法
完全不正确
有点正确
多数正确
完全正确
*
16.
有麻烦的时候，我通常能想到一些应对的方法
完全不正确
有点正确
多数正确
完全正确
*
17.
无论什么事在我身上发生，我都能应付自如
完全不正确
有点正确
多数正确
完全正确
18.
您认为疾病对您生活影响多大？（0完全不影响～10严重影响）*
19.
您认为您的疾病会持续多久？（0非常短时间～10永远）*
20.
您感觉您能在多大程度上控制住您的疾病？（0绝对不能控制～10极大的控制力）*
21.
您认为您接受的治疗（药丸等）能在多大程度上对疾病有所帮助？（0毫无帮助～10极大帮助）*
22.
您经受疾病引起的症状的程度有多大？（0没有症状～10很多严重症状）*
23.
您有多关切您的疾病？（0毫不关切～10极其关切）*
24.
您感觉您在多大程度上了解自己的疾病？（0完全不了解～10非常了解）*
25.
疾病在多大程度上影响您的情绪？（比如它是否让您生气、害怕、沮丧或忧郁？）（0无影响～10极大影响）*
26.
您认为导致您患病3个主要原因：①②③
*
27.
您有多少关系密切、可以得到支持帮助的朋友？
无
1-2个
3-5个
6个以上
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28.
近一年：
远离家人独居
住处变动和陌生人住
和朋友同事住
和家人一起住
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29.
您和邻居：
点头之交
困难稍微关心
部分邻居关心您
大多数邻居关心您
*
30.
您和同事：
点头之交
困难稍微关心
部分同事关心您
大多数同事关心您
31.
从家庭成员得到支持（无；极少；一般；全力支持）
夫妻（恋人）；父母；儿女；兄弟姐妹；其他
*
*
32.
遇到困难，您得到经济、实际帮助来源：【多选题】
无
家人
亲友
同事单位
其他
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33.
遇到烦恼寻求安慰方式：【多选题】
无
家人
亲友
同事单位
其他
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34.
遇到烦恼倾诉对象：
不向任何人说
只跟1-2个亲密人讲
别人问才说
主动倾诉
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35.
遇到困难求助：
从不求助
很少求助
有时求助
经常求助
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36.
参加团体活动：
从不参加
偶尔参加
经常参加
主动积极参加
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