城市老年人养老需求与社区服务现状调查问卷—徐彦玲

尊敬的受访者：
 您好！本次问卷旨在调查老年人养老需求与社区服务现状。该问卷将严格保密您的个人信息，绝不泄露。问卷作答无对错之分，只需根据实际情况填写即可，全程大约耗时5-8分钟，恳请您如实填写，感谢您的理解与配合！
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1.
您的性别是
男
女
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2.
您的年龄是
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3.
您的文化程度是下列的哪一项?
小学及以下
初中
高中及中专
大专及以上
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4.
您原来（退休前）从事的工作（职业）是什么?
党政部门干部
事业单位专业技术人员
商业部门人员
个体经营人员
其他
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5.
您在生活上自理能力的情况是怎样的?
完全能自理
基本上能自理
完全不能自理
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6.
您的婚姻状况怎样?
未婚
已婚
离婚
丧偶
离异
7.
请问您有几个孩子?
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8.
您现在是和谁住在一起?
独自一人
与配偶/伴侣同住
与子女同住
住在养老院
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9.
子女与您联系的频率
每天联系
每天联系每周1-2次
每月1-2次
很少联系
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10.
您的主要经济来源
养老金/退休金
子女赡养
个人劳动收入
政府补助
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11.
您有没有下列疾病【多选题】
高血压
心脏病
冠心病
糖尿病
关节病
脑血栓
其他（需说明）
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12.
您目前需要的养老相关服务【多选题】
社区上门照料
定期体检
助餐服务
文娱活动
康复护理
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13.
您对精神慰藉类服务的需求【多选题】
聊天陪伴
社区文娱活动
心理疏导
节日关怀慰问
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14.
您对目前自身养老状况的满意度
非常满意
比较满意
一般
不太满意
很不满意
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15.
您认为社区为老年人提供的服务需要从哪些角度进行改善?【多选题】
收费
设施
专业水平
服务态度
其他请注明：
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