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农村老人基本信息与需求调查表

（用于入户探访、前测阶段）
*
1.
姓名
*
2.
年龄
*
3.
性别
男
女
*
4.
居住情况【多选题】
独居
与配偶同住
与子女同住
其他
*
5.
子女情况
有子女（几人）
无子女
*
6.
子女探望频率
每周
每月
每半年
一年以上
基本不回来
*
7.
是否使用智能手机
是
否
*
8.
每天刷视频时长
不刷
1小时以内
1-3小时
3小时以上
*
9.
是否曾感到情绪低落、没意思
经常
有时
很少
从不
*
10.
是否曾因情绪问题就医
是
否
*
11.
是否愿意参加“银龄心语”小组
愿意
不愿意
不确定
12.
社工观察备注（居住环境、活动范围、精神状态等）
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