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旬阳中学学生基本情况信息采集表（全校学生）
录音中...
尊敬的家长、亲爱的同学： 为全面掌握在校学生基本情况，做好精准关爱、资助帮扶和安全防护工作，特开展本次信息采集。请学生本人与家长共同、如实填写。如填写错误，请重新填写，我们将以最后一次填写结果为准。所有信息仅用于学校内部管理，我们将严格保密。
【第一部分 学生基本信息】请如实填写学生身份信息，用于学籍核对与信息归档。
*
1.
学生姓名（请填写与身份证、户口本一致的学籍姓名）
*
2.
性别（请选择学生本人性别）
男
女
*
3.
出生年月（请以身份证登记为准）
*
4.
年级（请选择本学年实际就读年级）
高一
高二
高三
*
5.
班级（请选择学生当前所在班级，每个年级共20个班）
请选择
1班
2班
3班
4班
5班
6班
7班
8班
9班
10班
11班
12班
13班
14班
15班
16班
17班
18班
19班
20班
*
6.
学生家庭抚养结构（请对照上方定义选择；如同时符合多项，以主要抚养人的实际情况为准）
双亲家庭（父亲、母亲均健在，共同抚养）
单亲家庭（由父亲或母亲一方单独抚养，含离异后单方抚养、丧偶、未婚生育等）
孤儿（父母双亡或查找不到生父母）
事实无人抚养儿童（父母健在但因重残、重病、服刑、戒毒、失联等无法抚养）
7.
父母婚姻状况（选填；各选项含义见括号内说明，如不便说明请选最后一项）
共同生活（已婚，共同抚养，未离异）
离异（已离婚、未再婚）
离异重组（离婚后再婚，重新组建家庭）
一方亡故（配偶去世、未再婚）
一方亡故后重组（配偶去世后，再婚重新组建家庭）
因感情不和长期分居（未离婚）
独身式（学生本人独自居住生活，无父母/监护人）
8.
父亲（或法定男性监护人）姓名（选填；单亲且由母亲抚养时可不填）
9.
父亲受教育程度
未上过学
小学
初中
高中（含普通高中、中专、职高、中技
大专
本科及以上
10.
父亲联系电话
11.
母亲（或法定女性监护人）姓名（选填；单亲且由父亲抚养时可不填）
12.
母亲受教育程度
未上过学
小学
初中
高中（含普通高中、中专、职高、中技
大专
本科及以上
13.
母亲联系电话（选填；请填 11 位手机号）
14.
其他监护人姓名（选填；如父母长期在外地，由祖父母、其他亲属或他人代为抚养/监护请填写；孤儿或无其他监护人可留空）
紧急情况可替父母代为处理事务的人
15.
其他监护人联系电话
【特殊群体与关爱需求】如学生属于以下关爱群体，请如实勾选，学校将据此提供资助、心理关怀、安全管理等对应帮扶。
*
16.
学生属于以下哪些关爱群体？（可多选）
【
最少
选择1项】
烈士子女（有烈士证明书人员的亲生子女或生前依法收养的子女）
孤儿（父母双亡或查找不到生父母）
事实无人抚养儿童（父母无法履行抚养义务）
离异或重组家庭学生（父母离异、丧偶后再婚等）
留守儿童（父母双方或一方连续外出务工6个月以上）
流动儿童（随父母离开户籍地跨县居住生活6个月以上）
残疾儿童（含视力、听力、言语、肢体、智力、精神、多重残疾）
家庭经济困难儿童（包含：低保家庭、特困供养、脱贫不稳定/边缘易致贫家庭、孤残学生、困难残疾学生及残疾人子女，或因重大疾病、灾害、意外造成家庭负担沉重的学生，需有相关证明材料方可认定。）
艾滋病病毒感染儿童
以上均无（均不属于上述任何一类）
*
17.
如为残疾儿童，请选择残疾类别（非残疾学生请选择“不涉及”）
视力残疾
听力残疾
言语残疾
肢体残疾
智力残疾
精神残疾
多重残疾
不涉及
*
18.
特殊情况补充说明（请根据上方“关爱群体”题勾选类型如实填写；可参照以下模板修改后提交：①残疾—类别、等级、残疾人证号、对学习生活的影响；②留守—父母务工去向、监护人与联系方式；③家庭困难—原因、已享受的资助政策；④孤儿/事实无人抚养—认定情况与监护安排；⑤按实际情况填写）
（最少40字）
【上学方式与住宿情况】
*
19.
学生上下学主要采用哪些方式？（可多选）
步行
骑行（自己骑自行车或电动车等）
乘坐公交车
家长开车接送
*
20.
骑行主要使用哪种工具？（仅在上一题选择“骑行”时作答）
普通自行车（人力单车，无电动助力）
电动自行车（新国标，有脚踏骑行装置+电力辅助）
电动轻便摩托车/电动摩托车（无排气管，无脚踏，属机动车，需持证，未成年人不得骑行）
共享单车/共享电单车（扫码临时租用）
燃油摩托车（有排气管，属机动车，需持证，未成年人不得骑行）
*
21.
住宿情况
住宿（在校住宿）
半住宿（中午在校午休、晚上回家休息）
走读（含在自己家里居住和小学或初中以来长期在固定地方租房居住）
校外租住（上高中后才开始租房居住）
*
22.
宿舍号及床号
填写示例：必须由5位数字组成，如果为200宿舍1号床，则填写“20001”
*
23.
租住地址（请详细表述街道/小区、楼栋、单元、门牌号）
*
24.
房东姓名
*
25.
房东电话
【健康与体质情况】请如实填报，用于体育课与集体活动的安全保护。以下每一项都需作答；凡选择“是”或“不能”的，请在下方“健康与体质情况详细说明”题中逐项说明。
*
26.
健康状况排查（请对每一项逐行选择“是”或“否”）
是
否
既往重大病史（心脏病、脑血管疾病、癫痫、肾病、哮喘、肝病、血液系统疾病、残疾等）
既往重大病史（心脏病、脑血管疾病、癫痫、肾病、哮喘、肝病、血液系统疾病、残疾等）
家族遗传病史（高血压、糖尿病、冠心病、精神分裂等）
家族遗传病史（高血压、糖尿病、冠心病、精神分裂等）
既往严重外伤史并留有后遗症（骨折、脑震荡、烧伤等）
既往严重外伤史并留有后遗症（骨折、脑震荡、烧伤等）
过敏史（药物、食物、花粉等）
过敏史（药物、食物、花粉等）
心理异常（抑郁、多疑、焦虑、自残、自闭等）
心理异常（抑郁、多疑、焦虑、自残、自闭等）
其他影响正常学习生活的先天畸形或疾病
其他影响正常学习生活的先天畸形或疾病
既往有手术史
既往有手术史
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27.
体育与运动能力（请逐行选择“能”或“不能”）
能
不能
能否正常参加体育课、体能锻炼课程
能否正常参加体育课、体能锻炼课程
能否参加竞技类剧烈体育运动（运动会、球类赛事等）
能否参加竞技类剧烈体育运动（运动会、球类赛事等）
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28.
健康与体质情况详细说明（凡上面选择“是”或“不能”的项目，请逐项写明：病症名称、发现时间、目前状况、用药或治疗情况、对运动的限制建议；无则填“无”）
（50到200字）
【补充说明与填报确认】
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29.
其他需要学校特别关注的情况（可多选）
【多选题】
家庭近期重大变故
情绪或行为困扰
欺凌或人际冲突
安全相关隐患（自伤、轻生、暴力等）
其他情况
无其他需特别关注的情况
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30.
其他需要学校特别关注的情况说明
（40到200字）
请简要说明相关事件、发生时间、对自身的影响，以及是否已向家人、老师求助等
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31.
当前就读状态
在校就读
长期病假
请长假外出集训
*
32.
请假条起始日期
*
33.
请假条截止日期
*
34.
请长假情况说明
若长期病假，请写明疾病名称、休养理由；若外出集训，请写明具体集训项目、集训地点及单位名称。
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35.
本次填报人是谁？
学生本人
父亲
母亲
其他监护人
*
36.
填报人联系电话（请填 11 位手机号）
*
37.
信息确认（请确认以上所填信息真实、完整）
是，我已确认
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