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鲁银社区卫生服务中心体重管理调查问卷
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您好！感谢您参与本次体重管理调查。本问卷旨在了解您的基本健康状况及体重相关生活习惯，以便为您提供更精准的健康指导。请根据您的实际情况如实填写，所有信息将严格保密。
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1.
姓名
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2.
性别
男
女
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3.
年龄（岁）
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4.
民族
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5.
职业
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6.
联系电话
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7.
身高（cm）
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8.
体重（kg）
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9.
腰围（cm）
二、既往史
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10.
既往史
【多选题】
无特殊既往史
甲状腺疾病
糖尿病
多囊卵巢综合征
高血脂
高血压
高尿酸
肝肾疾病
冠心病
其他疾病
三、个人史（体重管理专项）
（一）饮食史
*
11.
饮食史
【多选题】
三餐规律
饮食不规律
经常宵夜
暴饮暴食
喜甜食、奶茶
喜油炸、高脂饮食
日常饮水偏少
（二）运动史
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12.
运动频率
规律运动
偶尔运动
几乎不运动
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13.
运动方式、频次及时长
（三）作息睡眠
*
14.
作息睡眠情况
【多选题】
作息规律
长期熬夜
睡眠不足
日间嗜睡
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15.
每日平均睡眠时间（小时）
（四）体重变化史
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16.
近一年体重波动情况
基本稳定
进行性增重
忽胖忽瘦
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17.
既往最高体重（kg）
*
18.
既往最低体重（kg）
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19.
既往减重方式
【多选题】
节食
运动
减肥药
理疗
其他
四、过敏史
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20.
过敏史
无食物、药物及其他过敏史
药物过敏史
食物过敏史
其他过敏史
五、中医体质辨识
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21.
中医体质辨识（可多选，据实勾选）
【多选题】
痰湿体质 （体型肥胖、腹部肥满松软、面部油腻、口中黏腻痰多、大便黏腻、排便不尽）
脾虚湿盛体质（以腹部肥胖为主、虚胖难减、脾胃虚弱、运化无力、活动易出汗、气短疲惫、食欲偏弱、体力较差）
气虚体质（活动易出汗、气短疲惫、食欲偏弱、体力较差）
阳虚体质（虚胖水肿、体型松散、常年畏寒怕冷、四肢冰凉、精神不振、大便稀溏、脾胃虚寒）
湿热体质（体型偏胖、肌肉结实油腻、口干口苦、皮肤油腻、反复长痘、怕热多汗、大便干结或黏滞不爽）
肝郁气滞体质（体重随情绪、压力波动较大、情绪烦躁、压抑易怒、压力性暴食、夜间食欲旺盛、睡眠欠佳、胸胁胀满不适）
平和体质
阴虚体质
血瘀体质
不清楚
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