ICU患者家属探视体验与心理状态调查问卷

说明:本问卷旨在了解您在探视期间的真实感受，您的回答将帮助我们改进探视制度，所有信息将严格保密。
第一部分:家属基本信息
*
1.您的性别
男
女
*
2.您的年龄
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
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3.您的文化程度
初中及以下
高中/中专
大专
本科
硕士及以上
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4.您与患者的关系
配偶
父母/子女
兄弟姐妹
其他亲属
朋友
其他
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5.患者入住ICU的天数
1-3天
3-7天
8-14天
15-30天
30天以上
第三部分:探视管理模式
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6.您目前所在的ICU实行的是哪种探视管理模式?(注 时间按每日累计时长计算)
完全限制探视组
视频探视(每日累计<15分钟)
定时开放(每日固定30-60分钟)
弹性探视组(每日累计30-60分钟)
全开放/陪护组(每日累计>60分钟，或24小时陪护)
*
7.探视对于家属对信息清晰度了解有无益处?
非常有益
轻度有益
轻度有害
非常有害
中立
*
8.探视时医务人员告知病情的程度的主动性?
非常被动
轻度被动
轻度主动
非常主动
中立
*
9.探视时医务人员对家属的态度?
非常不尊重
轻度不尊重
轻度尊重
非常尊重
中立
*
10.探视时医务人员耐心解释病情的程度?
非常不耐心
轻度不耐心
轻度有耐心
非常耐心
中立
*
11.探视对家属对医务人员的信任感有无益处
非常有益
轻度有益
轻度无益
非常无益
中立
第四部分:焦虑状态评估（GAD-7 标准量表）
指导语:在过去2 周 内，您有多少时间受到以下问题困扰?请在相应选项上打钩。
（评分标准:0=完全没有，1=有几天，2=一半以上时间，3=几乎每天）
*
12.感觉紧张、焦虑或急切?
0完全没有
1有几天
2一半以上时间
3几乎每天
*
13.不能停止或控制担忧?
0完全没有
1有几天
2一半以上时间
3几乎每天
*
14.对各种各样的事情担忧过多?
0完全没有
1有几天
2一半以上时间
3几乎每天
*
15.很难放松下来?
0完全没有
1有几天
2一半以上时间
3几乎每天
*
16.由于不安而无法静坐?
0完全没有
1有几天
2一半以上时间
3几乎每天
*
17.变得容易烦恼或急躁?
0完全没有
1有几天
2一半以上时间
3几乎每天
*
18.感到似乎将有可怕的事情发生而害怕?
0完全没有
1有几天
2一半以上时间
3几乎每天
第五部分:家属探视是对ICU的评价
*
19.探视时对ICU的整体满意度?
非常不满意
轻度不满意
轻度满意
非常满意
中立
*
20.探视时间是否充足?
非常不充足
轻度不充足
轻度充足
非常充足
中立
*
21.ICU的环境是否舒适?
非常不舒适
轻度不舒适
轻度舒适
非常舒适
中立
*
22.在ICU期间对于患者隐私保护?
非常不到位
轻度不到位
轻度到位
非常到位
中立
*
23.探视时间是否灵活?
非常灵活
轻度灵活
轻度不灵活
非常不灵活
中立
*
24. ICU对患者的情感支持工作是否到位?
非常到位
轻度到位
轻度不到位
非常不到位
*
25.是否支持ICU开放?
非常不支持
轻度不支持
轻度支持
非常支持
中立
*
26. 认为ICU开放的必要性?
没必要
一点必要
有些必要
非常必要
完全必要
*
27. ICU开放后是否配合管理?
轻度不配合
轻度配合
中度配合
非常配合
完全配合
*
28.探视有助于康复?
无助于
轻度有助于
中度有助于
非常有助于
完全有助于
*
29.探视有助于减轻焦虑?
无助于
轻度有助于
中度有助于
非常有助于
完全有助于
*
30.探视有助于促进沟通?
无助于
轻度有助于
中度有助于
非常有助于
完全有助于
第五部分:风险认知
指导语:请评价探视过程对您的影响。(1=非常不同意，5=非常同意)
*
31.您是否担心探视会携带病菌?
1不同意
2
中立
3
同意
4
非常同意
*
32.您是否担心探视会影响治疗?
1轻度不担心
2无担心
3轻度担心
4非常担心
*
33.您是否担心探视会增加感染?
1轻度不担心
2无担心
3轻度担心
4非常担心
5中立
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