乳腺癌患者PICC非计划性拔管影响因素及对策研究调查问卷

本问卷旨在了解乳腺癌患者PICC（经外周静脉置入中心静脉导管）置管后的相关情况，以优化护理措施。问卷由医护人员根据患者病历、评估记录及实际情况填写。所有信息仅用于学术研究，并将严格保密。
*
1.
您的性别：
男
女
*
2.
您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
*
3.
身高
*
4.
体重
*
5.
职业
在职
退休
家务
其他
*
6.
文化程度
初中及以下
高中/中专
大专
本科及以上
*
7.
居住情况
独居
与家人同住
*
8.
乳腺癌临床分期
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲ期
Ⅳ期
*
9.
目前主要治疗方案(可多选)【多选题】
化疗
靶向治疗
免疫治疗
其他
*
10.
有无合并其他慢性疾病(如高血压、糖尿病等)、有请举例：
*
11.
是否有过PICC置管史：
是
否
12.
置管时间： 年    月日*
*
13.
置管侧肢体
右侧
左侧
*
14.
置管部位
贵要静脉
肘正中静脉
头静脉
*
15.
导管尖端位置(末次胸片确认)
上腔静脉下1/3
心房入口
其他
*
16.
维护与并发症情况(可多选)，近期是否发生以下并发症【多选题】
导管相关性血栓
导管相关性感染(局部/血流)
机械性静脉炎
导管堵塞
导管移位/异位
穿刺点渗血/渗液
过敏性皮炎(对敷料/消毒液)
其他
*
17.
维护依从性：是否按时至医院进行专业维护？
是
否
非计划性拔管风险专项评估
*
18.
对导管保护的认知与重视程度
好
一般
差
*
19.
近期是否存在焦虑/抑郁等负面情绪
无
轻度
中重度
*
20.
日常活动(如穿衣洗漱)是否受影响
无影响
轻度受限
严重受限
*
21.
置管侧肢体有无麻木、肿胀或疼痛
有
无
*
22.
导管固定是否稳妥(敷料平整无卷边)
是
否
*
23.
导管外露长度有无变化(与置管时比较，如有请注明，有变化，约-cm，无则填无变化)
*
24.
输液时有无疼痛、渗漏
有
无
*
25.
近期有无严重恶心呕吐
无
偶尔
频繁
*
26.
血小板计数是否偏低(＜50×10⁹/L)
是
否
*
27.
是否因疾病或治疗导致睡眠严重障碍
是
否
*
28.
患者及家属是否接受过系统的导管自我管理教育
是
否
*
29.
本次住院期间，护士是否对导管进行过专项风险评估
是
否
拔管事件详情（如已发生非计划性拔管填写，未发生则不用填写）
30.
拔管发生时间：置管后第____天
31.
拔管直接原因（根据记录判断）：
患者自行拔除
导管完全脱出
因严重并发症（如血栓、感染）医疗拔除
导管断裂或破损
其他
32.
拔管前的风险评估：拔管前24小时内，是否已识别出高风险并采取强化措施？
是
否
33.
事件后果（可多选）：【多选题】
需要重新置管
额外医疗费用
治疗延迟
局部损伤
无严重后果
问卷星提供技术支持
举报