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荷塘社区老年居民养老服务需求调查问卷
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尊敬的老年朋友/家属：
您好！我们是荷塘社区养老服务站的工作人员，为了更好地了解您的养老需求，为您提供更精准的社区服务，我们开展此次问卷调查。本问卷不记名，所有信息仅用于项目服务规划，请您放心作答。感谢您的支持与配合！
填写说明：请在符合您实际情况的选项上打“√”，如本人不便填写，可由家属或调查员协助代填。
一、 基本信息
*
1.
您的性别：
A. 男
B. 女
*
2.
您的年龄：
A. 60-69岁
B. 70-79岁
C. 80-89岁
D. 90岁及以上
*
3.
您目前的居住情况：
A. 独居（子女不在身边）
B. 与老伴同住
C. 与子女同住
D. 其他：
*
*
4.
您目前的身体状况：
A. 身体健康，行动自如
B. 患有慢性病，但行动尚可
C. 部分失能，行动不便
D. 其他：
*
*
5.
您目前的经济保障情况（可多选）：
【多选题】
A. 退休金/养老金
B. 子女赡养
C. 低保/特困救助
D. 其他：
*
二、 生活照料与便民需求
*
6.
日常生活中，您觉得以下哪些事情比较困难？（可多选）
【多选题】
A. 买菜做饭
B. 打扫卫生
C. 理发
D. 小家电/水电维修
E. 买药/去医院
F. 基本没有困难
*
7.
如果社区举办便民集市，您最希望获得哪些服务？（可多选）
【多选题】
A. 免费理发
B. 测血压/测血糖
C. 用药咨询
D. 小家电维修
E. 养老政策咨询
F. 其他：
*
*
8.
您是否需要志愿者或社工上门为您提供陪伴或代办服务？
A. 非常需要
B. 偶尔需要
C. 不需要
三、 健康管理与安全需求
*
9.
您平时会自己监测血压、血糖等健康指标吗？
A. 经常监测
B. 偶尔监测
C. 从不监测
*
10.
您目前居住的房屋是否存在以下安全隐患？（可多选）
【多选题】
A. 电路老化，容易跳闸
B. 燃气管道老化
C. 地面湿滑，容易跌倒
D. 没有扶手，如厕/洗澡不便
E. 没有隐患
F. 不清楚
*
11.
您最希望社区开展哪些健康安全知识讲座？（可多选）
【多选题】
A. 慢性病（高血压、糖尿病）日常管理
B. 居家防跌倒知识
C. 防范电信诈骗
D. 智能手机使用（扫码、挂号、视频通话）
E. 消防与用电安全
F. 其他：
*
四、 精神慰藉与文体需求
*
12.
您平时是否会感到孤独？
A. 经常感到孤独
B. 偶尔感到孤独
C. 从不感到孤独
*
13.
您平时的休闲活动主要有哪些？（可多选）
【多选题】
A. 看电视/听广播
B. 散步/锻炼
C. 打牌/打麻将/下棋
D. 找人聊天
E. 参加社区活动
F. 没有特别的休闲活动
*
14.
如果社区组织文体康乐活动，您希望是哪些类型？（可多选）
【多选题】
A. 趣味游戏
B. 手工制作
C. 红歌传唱/戏曲
D. 节日慰问
E. 茶话会/怀旧分享
F. 其他：
*
*
15.
您希望有人上门陪您聊天、疏导情绪吗？
A. 希望
B. 不希望
C. 无所谓
五、 社区参与及互助意愿
*
16.
您是否愿意参加社区组织的老年议事会，为社区养老服务提意见？
A. 非常愿意
B. 有空就参加
C. 不愿意
*
17.
您是否愿意成为一名社区志愿者（如帮忙照看邻居、维持活动秩序等），发挥余热？
A. 愿意，我有时间和精力
B. 视身体情况而定
C. 不愿意
*
18.
您对目前荷塘社区的养老服务还有什么意见和建议？（选填）
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