高血压合并糖代谢异常患者调查表

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一、基本信息
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1．性别:
男
女
2．年龄:岁*
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3．文化程度:
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
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4．居住地:
城市社区
乡镇
团场/连队
其他
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5．医保类型:
职工医保
居民医保
其他
6．身高:cm*
7．体重:kg*
8．腰围:cm*
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二、疾病情况
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1．是否确诊高血压:
是
否
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2．高血压病程:
<1年
1—5年
6—10年
>10年
3．最近一次血压: / mmHg*
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4．是否合并糖代谢异常:
空腹血糖受损
糖耐量异常
糖化血红蛋白升高
2型糖尿病
不清楚
1．最近一次空腹血糖: mmol/L*
2．最近一次糖化血红蛋白: %*
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3．是否合并血脂异常:
是
否
不清楚
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4．是否存在相关疾病:
冠心病
脑卒中
慢性肾病
眼底病变
脂肪肝
无
不清楚
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三、用药与监测情况
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1．是否规律服用降压药:
规律
偶尔漏服
经常不服
未用药
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2．是否使用降糖药或胰岛素:
是
否
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3．是否了解自己服用药物的名称和作用:
了解
部分了解
不了解
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4．家中是否有血压计:
有
无
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5．测量血压频率:
每天
每周
偶尔
从不
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6．是否定期检测血糖:
是
否
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7．是否出现过自行停药或减药:
是
否
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四、生活方式
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1．是否吸烟:
是
否
已戒烟
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2．是否饮酒:
是
否
偶尔
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3．每周运动次数:
0次
1—2次
3—5次
≥6次
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4．饮食是否控制盐摄入:
是
否
不清楚
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5．是否控制主食、甜食摄入:
是
否
不清楚
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6．睡眠情况:
好
一般
差
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7．是否超重或肥胖:
是
否
不清楚
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五、健康管理服务获得情况
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1．过去6个月是否接受过高血压随访:
是
否
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2．过去6个月是否接受过血糖检测或糖尿病风险筛查:
是
否
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3．是否接受过饮食指导:
是
否
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4．是否接受过运动指导:
是
否
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5．是否接受过用药指导:
是
否
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6．是否接受过并发症筛查建议:
是
否
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7．是否知道血压和血糖控制目标:
知道
部分知道
不知道
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8．是否与家庭医生签约:
是
否
不清楚
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六、自我管理能力
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1．我能按医嘱规律服药:
能
基本能
不能
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2．我能定期测量血压:
能
基本能
不能
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3．我能定期检测血糖:
能
基本能
不能
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4．我能控制饮食:
能
基本能
不能
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5．我能坚持运动:
能
基本能
不能
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6．我知道指标异常时应该到哪里就诊:
知道
部分知道
不知道
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七、满意度与需求
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1．对目前慢病管理服务是否满意:
满意
一般
不满意
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2．最需要哪方面帮助:
用药指导
饮食指导
运动指导
血压血糖监测
并发症筛查
转诊服务
心理支持
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3．希望随访方式:
门诊随访
电话随访
微信随访
家庭医生随访
上门服务
4．对本地区慢病管理服务的建议:*
问卷星提供技术支持
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