社区独居老人/养老院长者应急安全专项调查问卷

第一部分基础信息

您属于哪类人群？（单选）

A 社区独居老年人（独自长期居住）

B 养老院入住老人

C 养老院护理负责人

老人实际年龄阶段（单选）

A 60-69岁

B 70-79岁

C 80-89岁

D 90周岁及以上

老人生活自理能力（单选）

A 完全自理，行动无阻碍

B 部分自理，起身、洗澡需协助

C 完全失能，长期卧床无法自主行动

日常陪伴情况（单选）

A 无同住亲人，子女仅节假日探望

B 子女同城，每周探望1次以内

C 长期有保姆居家陪护

D 养老院24小时护理人员照料

居住场景（单选）

A 老旧无电梯居民楼

B 高层电梯商品房

C 养老院单人房间

D 养老院双人合住房间

第二部分安全隐患现状（单选+多选）

家中/养老房间多久检查一次燃气、电路安全？（单选）

A 从未检查

B 半年以上才检查一次

C 3-6个月检查一次

D 每月定期全面检查

突发头晕、摔倒、起火时，您能否快速联系救援人员？（单选）

A 联系不到任何人，求助无门

B 只能联系远方子女，赶到耗时久

C 可呼叫社区网格员、应急队员快速上门

D 养老院护士24小时在岗，随叫随到

您是否熟练掌握灭火器、急救包基础使用方法？（单选）

A 完全不会，不敢操作

B 听过讲解，但实操不会

C 简单操作可以完成

D 熟练掌握全套使用流程

您参与老年消防、急救演练的频率？（单选）

A 从未参加过任何演练

B 每年仅1次科普演练

C 每季度开展1次演练

D 每月常态化开展实操训练

10.

您日常生活中最容易遇到的安全风险有哪些？（可多选）【多选题】

A 地面湿滑跌倒摔伤

B 厨房用火、燃气泄漏引发火灾

C 电线老化短路起火

D 突发心脑血管疾病无人发现

E 洗澡缺氧、头晕晕倒

F 门窗损坏，遇险无法向外呼救

G 暂无任何安全隐患

11.

家中/养老房间配备了哪些应急物资？（可多选）【多选题】

A 家用干粉灭火器

B 卫生间防滑垫、安全扶手

C 一键紧急呼叫器

D 家庭急救包（绷带、常备急救药品）

E 烟雾、燃气报警器

F 以上物资均未配备

12.

过往您经历过哪些安全险情？（可多选）【多选题】

A 在家摔倒，长时间无人帮扶

B 厨房小火情自行扑灭

C 突发身体不适独自硬扛

D 忘记关闭燃气、电器

E 从未发生任何安全意外

第三部分应急认知与科普需求（单选+多选）

13.

面对火灾、突发重病，您第一处理方式是？（单选）

A 原地等待子女赶来

B 拨打110/120，但说不清详细地址

C 使用一键呼叫设备联系退役军人应急队伍

D 慌乱不知所措，不知道如何求助

14.

您认为当前老年安全宣传形式是否适合您？（单选）

A 纸质字体太小，看不懂、听不懂

B 短视频、现场实操教学更容易理解

C 上门一对一讲解效果最好

D 现有宣传内容足够全面，无需优化

15.

您希望通过哪些渠道学习应急自救知识？【多选题】

A 社区集中线下课堂

B 退役军人入户一对一实操教学

C 养老院院内定期培训

D 简易图文、大字版宣传手册

E 短视频、语音科普

16.

养老院需常态化开展哪些专属应急培训？（养老院人员作答)【多选题】

A 失能老人疏散转移演练

B 心肺复苏、跌倒急救实操

C 病房火情初期处置

D 突发慢性病急救流程

E 燃气、电器隐患排查教学

第四部分退役军人应急服务需求（核心板块单选+多选）

17.

您是否愿意接受退役军人服务队上门提供免费安全服务？（单选）

A 非常愿意，十分期待

B 可以尝试，有需求再联系

C 无所谓，可来可不来

D 不太愿意，担心打扰生活

18.

您能接受的上门安全服务频次？（单选）

A 每月1次入户巡检

B 每季度1次集中服务

C 半年1次基础排查

D 出现险情、隐患再上门即可

19.

是否愿意使用“戎智联安”银龄一键呼救小程序？（单选）

A 愿意，操作简单就长期使用

B 不会使用智能手机，需要实体呼叫设备

C 担心个人信息泄露，不愿绑定

D 已有其他呼叫工具，无需新增

20.

您最需要退役军人提供哪些公益应急服务？【多选题】

A 免费上门排查燃气、电路、地面防滑隐患

B 一对一教学灭火器、呼叫设备实操方法

C 定期入户开展防跌倒、防火演练

D 险情发生第一时间上门救援

E 突发惊吓、独居孤独心理疏导

F 为养老院开展全院联合应急演练

G 建立个人专属老年应急档案，定期回访

21.

社区、养老院急需完善哪些老年应急配套设施？【多选题】

A 楼道、卫生间加装防滑扶手

B 楼层公共急救箱、灭火器材

C 为独居老人免费安装一键呼叫设备

D 建立高龄、失能老人风险分级台账

E 常态化退役军人上门巡检服务

F 固定老年应急科普活动室

第五部分开放问答题（主观作答）

22.

1. 在居家、养老院生活中，您认为目前应急保障最大的困难是什么？

23.

2. 对于退役军人“一老一少”校社协同应急服务，您有哪些改进建议或期待？

24.

3. 如果开展老年应急公益活动，您还有什么特殊需求（时间、内容、形式均可说明）？

第六部分收尾单选题

25.

您是否愿意后续配合退役军人队伍开展回访、联合应急演练？（单选）

A 愿意全力配合

B 有空的情况下可以参与

C 日常忙碌，不便参与