关于隆昌市农村留守儿童相关情况的调查问卷（二） （由儿童本人填写）

各位同学:

        你好!这是一份有关你们自己的问卷调查，你的意见相当宝贵，请就你的个人情况和感受如实填答，此问卷不记姓名，调查结果仅供学术研究使用，绝对保密，万分感谢你的参与！你的回答将帮助我们提请社会更多更好地关注关爱儿童。
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1、儿童性别:
男
女
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2、儿童年龄:
3-6岁
6-9岁
10-12岁
13-15岁
16岁-17岁
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3、你平时和谁一起生活？

爷爷奶奶/外公外婆
其他亲戚
独自生活
其他______
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4、你多久和父母联系一次?
每天
每周1-2次
每月1-2次
很少联系
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5、一般谁会主动联系?
外出打工的父母
自己
监护人(现在照顾你的人)
老师
其他
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6、父母外出务工时间:
3个月以上
1年以内
1-3年
3-5年
5年以上
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7、父母一般多长时间回家一次?
一年或一年以上一次
半年一次
一年三至四次
一个月一次
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8、父母与你联系时说得最多的是什么?(可多选，并请按主次排队 )【多选题】
学习问题
饮食、卫生、健康问题
安全问题
心理问题
其他
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9、你是否经常感到孤独?
总是
经常
偶尔
从不
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10、遇到烦恼时，你会向谁倾诉?（可多选）【多选题】
父母
爷爷奶奶
老师
同学/朋友
无人倾诉
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11、你是否容易因为小事发脾气?
是
否
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12、你是否觉得自己不如别人?
是
否
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13、你是否经常感到焦虑或害怕?
是
否
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14、你是否喜欢上学?
非常喜欢
一般
不喜欢
讨厌上学
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15、父/母/父母外出打工的感觉?
被遗弃、孤独无助
是一段痛苦的经历
轻松、自由
无奈
其他
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16、家人给零花钱频度
经常
偶尔
没有
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17、你每天平均零花钱数量(元)大约是:
<0.5元
0.5-1元
1-2元
2-3元
3-5元
5元以上
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18、你的零花钱主要用在:(可多选，并请按主次排队 )【多选题】
学习用品
零食
玩耍
去网吧
其他
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19、你父母经常给你讲外面的事吗?
经常
有时候
很少
从来不
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20、你是否撒谎欺骗过家长(监护人)和老师?
经 常
偶 尔
很 少
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21、你觉得你今后生活会怎样?
我为我的今后生活着急
我认为我今后的生活会很好
不知道我今后会怎样
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22、你觉得下面哪个因素对你的影响最大?
父母的外出
现监护人
家庭条件
同学朋友
学校课程
学校老师
学校条件
电视媒体
社区环境
其他
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23、你觉得下面哪些因素对你有影响?(可多选 )【多选题】
父母的外出
现监护人
家庭条件
同学朋友
学校课程
学校老师
学校条件
电视媒体
社区环境
其他
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