关于社区居民健康与医疗服务需求的调查问卷

尊敬的社区居民：

您好！为了更好地了解社区居民的健康需求，提升社区医疗服务质量，我们特开展此次问卷调查。您的回答将对我们改进服务提供重要依据，请您根据实际情况填写。问卷信息将严格保密，感谢您的支持与配合！
一、个人信息
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您的性别：
男
女
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您的年龄：
17岁及以下
18~40
41~60
60岁及以上
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3.您的职业
A. 国家公职人员、企事业单位员工
B. 个体经营者
C. 退休人员
D. 无业 / 待业
E. 学生
F. 其他（请注明）
二、基本健康状况
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4.您或您的家人是否患有慢性疾病（如高血压、糖尿病、心脏病等）
A. 是（请注明疾病名称）
B. 否
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5.过去一年中，您或您的家人因生病或受伤去社区医院就诊的次数
A.0 次
B.1~3 次
C.4~6 次
D.7 次及以上
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6.您平时的锻炼频率如何
A. 每天锻炼
B. 每周 3~5 次
C. 每周 1~2 次
D. 很少锻炼
E. 从不锻炼
三、就诊习惯
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7.当出现身体不适时，您通常首先选择的就诊地点是
A. 社区卫生服务中心
B. 附近的大医院
C. 私人诊所
D. 自行买药处理
E. 其他（请注明）
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8.您选择该就诊地点的主要原因是（可多选）【多选题】
A. 医疗技术好
B. 距离近，方便
C. 医生态度好
D. 药品齐全
E. 收费合理
F. 其他（请注明）
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9.您通常通过什么方式预约挂号（可多选）【多选题】
A. 医院官网或手机 APP
B. 电话预约
C. 现场挂号
D. 微信公众号预约
E. 其他（请注明）
四、需求偏好
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10.您更希望社区医疗服务中心提供哪些医疗服务（可多选）【多选题】
A.常见疾病的诊断与治疗
B.慢性病管理（如定期体检、用药指导等）
C.康复理疗服务
D.妇幼保健
E.心理疏导服务
F.临终关怀服务
G.家庭医生签约服务
H.健康保健知识讲座
I.预防保健知识讲座
J.上门医疗服务（如上门体检、换药等）
K.中医疗诊疗服务（如中药调理、针灸等）
L.其他（请注明）
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11.您是否愿意在社区医疗服务中心接种疫苗（如流感疫苗、肺炎疫苗等）
A. 是
B. 否（请说明原因）
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12.您对远程医疗服务（如在线问诊、视频会诊等）的接受程度如何
A. 非常愿意接受
B. 比较愿意接受
C. 一般
D. 不太愿意接受
E. 完全不愿意接受（请说明原因）
五、对社区医疗服务知晓度与满意度
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13.您是否了解社区卫生服务中心的位置和服务内容
A. 非常了解
B. 比较了解
C. 一般了解
D. 不太了解
E. 完全不了解
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14.您是否在社区卫生服务中心接受过医疗服务
A. 是
B. 否（若选否，原因是）
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15.您对社区卫生服务中心的医疗服务质量的满意度如何
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不太满意
E. 非常不满意（请说明原因）
六、期望与潜在需求
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16.您希望社区医疗服务中心在哪些方面进行改进（可多选）【多选题】
A.增加医疗设备和药品
B.提高医生的专业水平
C.延长服务时间（如周末、节假日正常开诊）
D.增加三甲医院专家坐诊数量
E.改善服务态度
F.扩建社区医疗服务场地
G.增加社区医护人员
H.优化就诊流程
I.增加服务项目
J.其他（请注明）
*
17.您是否希望社区医疗服务中心开展家庭医生签约服务
A. 是
B. 否（请说明原因）
*
18.对于社区医疗服务，您还有其他的期望或建议吗？
*
请问我国的首都在哪？
成都
上海
北京
杭州
再次感谢您抽出宝贵的时间填写这份问卷！您的意见对我们非常重要，我们将努力为您提供更优质的社区医疗服务。
如果你希望在问卷中增添特定问题，或是对某些问题的设置有不同想法，欢迎告诉我，我会继续优化。
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