洲岛绿园老年人需求调研问卷

尊敬的老年朋友：

您好！为精准了解您的生活与精神需求，优化社区服务质量，切实为您提供更贴心、更便捷的帮扶与陪伴，特开展本次调研。本问卷实行匿名制，所有填写内容仅用于社区服务改进，不泄露任何个人信息，恳请您根据自身实际情况如实勾选、填写，感谢您的理解、支持与配合！
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1.
基础信息 您的性别
男
女
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2.
您的年龄：
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
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3.
您的居住情况：【多选题】
独居
夫妻同住
与子女同住
与其他亲属同住
临时居住（探亲/就医等）
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4.
您的身体状况：
健康（可完全独立完成日常活动）
基本健康（偶有轻微不适，不影响独立生活）
行动不便（需借助拐杖、轮椅等辅助工具）
失能/半失能（需专人照料日常起居）
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5.
目前养老方式？【多选题】
居家养老（与子女同住）
居家养老（独自居住/夫妻同住）
社区养老（依托社区养老服务中心）
机构养老（养老院.养护院等）
旅居养老
其他
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6.
退休前的职业：【多选题】
机关事业单位工作人员
企业职工（国企/民企/外企）
个体，私营
自由职业
文化教育工作者
科技，医疗工作者
其他
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7.
您是否患有慢性病？【多选题】
高血压
糖尿病
关节炎
其他
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8.
您是否需要社区提供上门健康管理服务？
不需要
偶尔需要（每月1-2次）
经常需要（每周1-2次）
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9.
您希望上面健康管理服务内容有哪些？（可多选）【多选题】
血压/血糖等基础指标测量
慢性病用药指导
上门问诊（简单病症咨询）
康复护理（如肢体按摩、术后康复指导）
健康知识讲解（慢病管理、养生常识）
上门送药
其他
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10.
您是否需要社区提供上门生活照料服务？
不需要
偶而需要（每月1-2次）
经常需要
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11.
您希望的上门生活照料服务内容有哪些？（可多选）【多选题】
上门助餐(做饭、送餐）
居家清洁（打扫房间、擦拭家具）
助浴/理发，修脚 □ 衣物清洗、缝补
家电维修、管道疏通
代购生活用品/药品
陪同就医、取药
其他
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12.
你日常是否有孤独.焦虑 烦躁等负面情绪？
从未有
偶尔有
经常有
一直有
不需要
需要
不确定
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13.
您是否需要社区提供心理关爱服务？
不需要
需要
不确定
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14.
您希望心理关爱服务重点关注的内容是哪些？（可多选）【多选题】
孤独感缓解
情绪调节
养老焦虑疏导
家庭关系协调
其他
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15.
 您是否愿意参与社区组织的老年小组社交活动？
非常愿意
愿意
偶尔愿意
不愿意
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16.
 您希望参与的小组社交活动类型（可多选）【多选题】
文艺小组（唱歌、跳舞、书法、绘画）
健身小组（广场舞、健步走、太极）
手工小组（剪纸、编织）
读书分享小组
老友聊天小组
节日主题小组活动
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17.
您希望小组社交活动的举办频率：
每周1次
每两周1次
每月1次
节日期间举办
无特殊要求
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18.
您希望小组活动的举办地点？
社区活动中心
小区广场
上门组织（针对行动不便老人）
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19.
您对社区以下哪类服务感兴趣？（多选题）【多选题】
健康保健服务（体检 养生讲座 慢性管理 康复护理）
文化课程服务（书法 绘画 唱歌 舞蹈 智能手机教学）
生活技能培训（手工制作 家政技巧 安全防护 反诈技能）
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20.
您是否愿意参与社区低偿收费的保健.文化课程.技能培训类服务？
非常愿意
愿意
无所谓
不愿意
21.
 除上述服务外，您还需要社区提供哪些其他服务？
22.
为方便后续通知您等相关事宜， 可留下您的联系电话（严格保密，仅用于服务对接）
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23.
再次衷心感谢您抽出宝贵时间完成本次问卷！祝您身体健康.福寿安康.生活舒心！
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