老年人生活与养老服务需求调查问卷

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1.
您的性别【单选】
男
女
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2.
您的年龄【单选】
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
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3.
您目前的居住情况【单选】
独自居住
仅与老伴同住
与子女/晚辈同住
居住在养老院
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4.
您的主要生活经济来源【单选】
退休金/养老金
子女赡养
政府低保/补助
其他
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5.
您的生活自理能力【单选】
完全自理
基本自理，重活需要帮忙
多数事情需要他人照料
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6.
您是否患有慢性疾病【单选】
无慢性病
有一种慢性病
有两种及以上慢性病
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7.
您日常服药是否规律【单选】
按时规律服药
偶尔忘记服药
经常不规律服药
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8.
您日常饮食是否注重营养搭配【单选】
注重荤素、粗细搭配
正常吃饭，不刻意讲究
简单凑合、随意就餐
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9.
您日常生活中遇到的不便有哪些？【多选】【多选题】
体力不足，买菜、做家务吃力
就医挂号、取药不方便
不会使用智能手机
日常独处、感到孤单
基本没有困难
其他
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10.
遇到困难时您主要求助对象【单选】
家人子女
邻居、朋友
社区工作人员、志愿者
自己解决、不求助他人
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11.
您是否需要社区上门便民帮扶服务【单选】
非常需要
偶尔需要
不需要
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12.
您身体不适时主要就医地点【单选】
社区卫生服务站
综合医院
基本不去就医、自行休养
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13.
您最需要的社区健康服务是？【多选】【多选题】
免费测血压、血糖
上门问诊、健康随访
健康养生知识科普
心理陪伴、情绪疏导
不需要
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14.
您日常休闲娱乐方式是？【多选】【多选题】
看电视、听广播
散步、简单健身
和邻里聊天、娱乐
居家安静休息
参加社区活动
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15.
您是否愿意参加社区老年活动【单选】
愿意积极参加
想参加但出行不便
不愿参加
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16.
您最理想的养老方式【单选】
居家、家人照料
居家+社区上门服务
社区日间照料养老
养老院养老
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17.
您是否需要社区老年助餐服务（营养老年餐）【单选】
长期需要
偶尔需要
不需要
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18.
您对社区老年人服务还有哪些意见和建议？【填空题】
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