新疆轻辟谷个人信息收集

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1.
姓名
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2.
推荐人姓名
谁邀请你进群的
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年龄
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4.
性别
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5.
身高
 厘米
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6.
体重
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7.
想瘦多少斤
8.
用药情况(没有就不填)
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9.
近两年内是否做过手术
10.
目前身体是否有其它明显问题【多选题】
可多选
睡眠质量差
睡觉打呼噜
掉发脱发
头面部出油
皮肤疾病(湿疹、皮炎、荨麻疹等)
便秘、口臭
胃肠道疾病或慢性腹泻
甲状腺疾病
高血糖
高尿酸
高血脂
高血压
月经不调(女性)
子宫肌瘤、卵巢囊肿、多囊卵巢综合症(女性)
11.
身体是否有其它问题(以上问题没有可补充)
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12.
舌苔照片
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13.
正面照片露出肚子
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14.
侧面照片露出肚子
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15.
背面照片露出腰腹
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16.
原始体重秤照片
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