18~26周岁调查问卷

一、个人基本情况

1.1 您的性别

男

1.2 您的出生年月（调查对象为18~26周岁人群)



1.7 是否有性生活

是

否

不愿透露

1.9 本人/家族近亲是否患有HPV相关癌症（如宫颈癌、阴茎癌，口腔癌等）

本人患有，家族中没有其他人患有

本人不患有，家族中有其他人患有

本人患有，且家族中也有人患有

本人和家族的人都不患有

没有做过相关检查，不清楚

二、健康信念

（一）疾病易感性

	完全不同意	比较不同意	一般	比较同意	完全同意
（1）我认为自己现在容易感染HPV
（1）我认为自己现在容易感染HPV
（2）我认为我自己未来可能会感染HPV
（2）我认为我自己未来可能会感染HPV

（二）疾病感知严重性

	非常不严重	不太严重	一般	比较严重	非常严重
2.2.1 您认为HPV感染及其后果的严重程度如何？
2.2.1 您认为HPV感染及其后果的严重程度如何？

（三）疫苗风险感知

	非常低	比较低	一般	比较高	非常高
2.3.1 您认为接种HPV疫苗的风险程度如何？
2.3.1 您认为接种HPV疫苗的风险程度如何？

2.3.2 您认为接种HPV疫苗的风险有哪些？【请选择1-3项】

（四）疫苗益处感知

	完全不同意	比较不同意	一般	比较同意	完全同意
(1) 我相信 HPV 疫苗能有效预防 HPV 感染，全程接种后保护效果持久
(1) 我相信 HPV 疫苗能有效预防 HPV 感染，全程接种后保护效果持久
(2) 我相信接种 HPV 疫苗对男性和女性都有益处
(2) 我相信接种 HPV 疫苗对男性和女性都有益处

（五）疫苗接种障碍感知

(六）行动线索

下列哪些行为会促使您去接种HPV疫苗？【请选择3项】

医生/护士建议

从社交媒体中可以方便获取权威科学的信息和政策

社区/单位宣传

家人/伴侣/朋友建议或身边有人接种

学校/单位/社区组织统一接种

其他

（七）自我效能

	完全不符合	比较不符合	一般	比较符合	完全符合
（1）我清楚去哪里、如何接种HPV疫苗
（1）我清楚去哪里、如何接种HPV疫苗
（2）我能顺利完成预约、缴费和接种流程
（2）我能顺利完成预约、缴费和接种流程
（3）在接种过程中遇到接种障碍（如没有时间、距离过远、交通不便、需要自费等）我都能够想办法解决
（3）在接种过程中遇到接种障碍（如没有时间、距离过远、交通不便、需要自费等）我都能够想办法解决
（4）即使身边有人（如父母、朋友等）不支持，我也会坚持接种
（4）即使身边有人（如父母、朋友等）不支持，我也会坚持接种
（5）我能正确看待疫苗副作用，不过度担心
（5）我能正确看待疫苗副作用，不过度担心
（6）我能坚持完成全部剂次，不中途放弃
（6）我能坚持完成全部剂次，不中途放弃
（7）我能独立安排全部接种事宜，不依赖他人
（7）我能独立安排全部接种事宜，不依赖他人

若遇到其他困难，请自行填写

三、社会规范

	完全不符合	比较不符合	一般	比较符合	完全符合
（1）家人、伴侣或好朋友支持我接种HPV疫苗
（1）家人、伴侣或好朋友支持我接种HPV疫苗
（2）身边同学 / 同事较多已接种HPV疫苗
（2）身边同学 / 同事较多已接种HPV疫苗
（3）所在社区 / 单位 / 朋友圈对HPV疫苗接种持肯定态度
（3）所在社区 / 单位 / 朋友圈对HPV疫苗接种持肯定态度

甄别题

	完全不符合	比较不符合	一般	比较符合	完全符合
此题请选择“一般：
此题请选择“一般：

四、对HPV及HPV疫苗的认知

（一）HPV知识素养题

	正确	错误	不确定
（1）性接触是 HPV 最主要传播途径
（1）性接触是 HPV 最主要传播途径
（2）没有性生活也可能感染 HPV
（2）没有性生活也可能感染 HPV
（3）只有性生活混乱的人才会感染 HPV
（3）只有性生活混乱的人才会感染 HPV
（4）男性不会感染HPV，也无需接种HPV疫苗
（4）男性不会感染HPV，也无需接种HPV疫苗
（5）感染 HPV 一定会有症状
（5）感染 HPV 一定会有症状
（6）绝大多数 HPV 感染可自行清除，无需治疗
（6）绝大多数 HPV 感染可自行清除，无需治疗
（7）感染 HPV 就一定会得宫颈癌、阴茎癌等疾病
（7）感染 HPV 就一定会得宫颈癌、阴茎癌等疾病
（8）有性生活后接种 HPV 疫苗依然有效
（8）有性生活后接种 HPV 疫苗依然有效
（9）感染HPV后再接种HPV疫苗仍然具有保护作用
（9）感染HPV后再接种HPV疫苗仍然具有保护作用
（10）接种 HPV 疫苗会导致不孕，影响生育能力
（10）接种 HPV 疫苗会导致不孕，影响生育能力

（二）HPV态度题

	完全不同意	比较不同意	一般	比较同意	完全同意
（1）我认为相比于男性，女性更容易感染HPV
（1）我认为相比于男性，女性更容易感染HPV
（2）只有女性需要接种HPV疫苗，男性没必要接种
（2）只有女性需要接种HPV疫苗，男性没必要接种
（3）男性接种HPV疫苗显得娇气、不够阳刚，没有男子气概
（3）男性接种HPV疫苗显得娇气、不够阳刚，没有男子气概
（4） HPV以及HPV疫苗与性有关，让人难以启齿
（4） HPV以及HPV疫苗与性有关，让人难以启齿
（5）接种HPV疫苗易被误解私生活混乱，产生尴尬
（5）接种HPV疫苗易被误解私生活混乱，产生尴尬
（6）接种HPV疫苗是小题大做，过度焦虑
（6）接种HPV疫苗是小题大做，过度焦虑

五、HPV疫苗接种行为与接种意愿

（一）接种行为

5.1. 目前接种情况

您更愿意接受国产HPV疫苗还是进口HPV疫苗？

更愿意接受国产HPV疫苗

更愿意接受进口HPV疫苗

两者均可，无明显偏好

不确定/没想好

六、补充说明

6.2 您对HPV疫苗接种还有其他建议或想法吗？

七、BEM性别角色量表

亲爱的受访者：

您好！本次调查仅用于学术研究，采取匿名形式，所有数据仅作整体统计分析，不会泄露您的个人信息，请放心如实填写。

下面共有 60 道性格描述题目，请根据您自身真实的性格特点和实际情况，判断每一项描述与您的符合程度，并按照以下 7 个等级进行选择： ①完全不符合 ②不太符合 ③有点不符合 ④一般 ⑤有点符合 ⑥比较符合 ⑦完全符合

请每道题都务必作答，不要漏选、不重复斟酌，凭第一直觉选择即可，感谢您的支持与配合！

	完全不符合	比较不符合	有点不符合	一般	有点符合	比较符合	完全符合
1. 自我信赖
1. 自我信赖
2. 柔顺
2. 柔顺
3. 乐于助人
3. 乐于助人
4. 维护自己的信念
4. 维护自己的信念
5. 快活的
5. 快活的
6. 忧郁的
6. 忧郁的
7. 独立的
7. 独立的
8. 害羞的
8. 害羞的
9. 诚心诚意
9. 诚心诚意
10.活跃的
10.活跃的

	完全不符合	比较不符合	有点不符合	一般	有点符合	比较符合	完全符合
11.情意绵绵
11.情意绵绵
12.夸耀的
12.夸耀的
13.武断的
13.武断的
14.值得赞赏的
14.值得赞赏的
15.幸福的
15.幸福的
16.个性坚强的
16.个性坚强的
17.忠诚的
17.忠诚的
18.不可捉摸的
18.不可捉摸的
19.遒劲有力的
19.遒劲有力的
20.女性的
20.女性的

	完全不符合	比较不符合	有点不符合	一般	有点符合	比较符合	完全符合
21.可信赖的
21.可信赖的
22.善于分析的
22.善于分析的
23.表示同情的
23.表示同情的
24.嫉妒的
24.嫉妒的
25.具有领导能力的
25.具有领导能力的
26.对他人的需求敏感
26.对他人的需求敏感
27.诚实的
27.诚实的
28.乐于冒险
28.乐于冒险
29.有理解力的
29.有理解力的
30.守口如瓶
30.守口如瓶

	完全不符合	比较不符合	有点不符合	一般	有点符合	比较符合	完全符合
31.易于作出决策的
31.易于作出决策的
32.有同情心的
32.有同情心的
33.忠厚老实
33.忠厚老实
34.自足的
34.自足的
35.乐于安抚受伤的感情
35.乐于安抚受伤的感情
36.自高自大
36.自高自大
37.有支配力的
37.有支配力的
38.谈吐柔和的
38.谈吐柔和的
39.值得喜欢的
39.值得喜欢的
40.男性的
40.男性的

	完全不符合	比较不符合	有点不符合	一般	有点符合	比较符合	完全符合
41.温和的
41.温和的
42.庄严的
42.庄严的
43.愿意表明立场的
43.愿意表明立场的
44.温柔
44.温柔
45.友好的
45.友好的
46.具有侵犯性
46.具有侵犯性
47.轻信的
47.轻信的
48.无能的
48.无能的
49.像个领导
49.像个领导
50.幼稚的
50.幼稚的

	完全不符合	比较不符合	有点不符合	一般	有点符合	比较符合	完全符合
51.适应性强的
51.适应性强的
52.个人主义的
52.个人主义的
53.不讲粗俗话的
53.不讲粗俗话的
54.冷漠无情
54.冷漠无情
55.具有竞争心的
55.具有竞争心的
56.热爱孩子的
56.热爱孩子的
57.老练得体的
57.老练得体的
58.雄心勃勃
58.雄心勃勃
59.温文尔雅
59.温文尔雅
60.保守
60.保守