调查问卷(老年人版)
江门市“15分钟养老圈”社区养老服务调研问卷

第一部分 基础信息
第二部分 养老服务知晓度与使用现状
第三部分 养老服务需求意向
亲爱的长辈：
        您好！我们是大学生社会实践调研团队本次问卷旨在了解社区养老服务的实际使用情况，问卷采用匿名形式，所有信息仅用于学术调研，填写时长约8-10分钟。若您阅读文字不便，可由调研队员读题代为填写。
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1.
您是否已清楚调研用途，并自愿接受本次问卷调查？
是
否
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2.
您的性别：
A.男
B.女
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3.
您的年龄：
A.60-69岁
B.70-79岁
C.80-89岁
D.90岁及以上
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4.
您居住的区域:
A.蓬江城区社区
B.江海城区社区
C.新会城区
D.乡镇/乡村
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5.
您当前的居住模式:
A.与配偶同住
B.与子女共同居住
C.独自居住(独居)
D.与护工/保姆同住
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6.
您的身体健康状况自评:
A.身体健康，行动完全自如
B.患有慢性病，但日常起居可自理
C.部分行动需要他人协助（半失能)
D.日常起居大多需要他人照料(失能)
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7.
您从家中前往最近的社区养老服务站点所需时间：
A.5分钟以内
B.5-15分钟
C.15-30分钟
D.30分钟以上
E.不清楚附近养老站点位置
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8.
您是否了解本地正在建设的“15分钟养老圈"及社区养老服务中心（站）?
A.完全没有听说过
B.听过名称，但不清楚具体服务内容
C.大致知晓站点可提供的服务项目
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9.
您是否到访过社区养老服务站点?
A.从未去过(请直接跳转第12题)
B.偶尔前往(每年数次)
C.经常前往（每月不少于2次)
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10.
您在站点使用过以下哪些服务？(可多选)【多选题】
A.免费血压、血糖测量等基础健康检测
B.康复理疗器材炼
C.棋牌、歌唱、手工等老年文体活动
D.老年健康知识讲座
E.社区助餐、午餐上门配送
F.上门探访、生活帮扶服务
G.未使用过任何服务
H.其他
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11.
您认为养老站点的开放时间是否便于您参与活动?
A.时间合适
B.开放时长较短，仅工作日白天开放，不便参与
C.周末基本不开放
D.不了解站点开放时间
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12.
您前往养老站点过程中遇到的阻碍有哪些？（可多选）【多选题】
A.路途较远，腿脚不便难以步行到达
B.缺乏代步工具、中途休息设施
C.感兴趣的活动项目较少
D.不了解活动开展的时间安排
E.出行无阻碍，十分便利
F.其他
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13.
您最希望社区新增或优化哪些养老服务？(最多可选4项)【多选题】
A.平价堂食助餐、送餐上门服务
B.定期义诊、基础康复护理服务
C.上门保洁、代购、助浴等生活照料服务
D.棋牌、文娱、兴趣课程等休闲活动E
E.防跌倒、慢性病管理、反诈防骗等科普讲座
F.一键呼叫、紧急求助智能设备
G.法律咨询、权益保障服务
H.暂无额外服务需求
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14.
若社区推出收费合理的上门照料服务，您的接受意愿是?
A.愿意接受，可承担适度服务费用
B.希望服务全部免费，不愿付费C
C.目前暂无相关需求
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15.
您是否愿意学习智能手机操作、线上预约养老服务?
A.愿意主动学习
B.有学习意愿，但缺乏专人指导
C.偏好线下登记办理，不愿使用线上服务
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16.
对于江门市"15分钟养老圈"建设，您还有其他意见或建议吗?
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