正念接纳承诺疗法实验志愿者筛选[6min]

您的真实姓名：

您的性别：

男

女

您的年龄（周岁）：

您的利手类型为？

左利手

右利手

您的年级与专业（如：大二心理学，非学生则填写职业）：

您的微信号（如果招募成功会添加您的微信，用于实验说明和安排、联系您参加实验）：

您的手机号（方便主试联系您，仅在必要时才使用）：

是否患有精神类疾病史（可多选）【多选题】

有无精神疾病家族史？：

有

无

有无脑器质性疾病或头部外伤史、昏迷史？：

有

无

是否参与过其他长期心理干预（可多选）【多选题】

无

认知行为疗法、正念冥想、精神分析等心理咨询/治疗

物理干预（如经颅电 / 磁刺激、光照治疗等）

精神类药物治疗（如抗抑郁、抗焦虑药物等）

其他类型干预

在你郁闷的时候，是否会想或做的以下一些事，请你根据符合程度在句子后面相应的数字上“√ ”（1=从不， 2=有时， 3=经常， 4=总是）

	从不	有时	经常	总是
1、我常常想我究竟做了什么会导致这样
1、我常常想我究竟做了什么会导致这样
2、我常常分析最近发生的事以便理解为什么感到郁闷
2、我常常分析最近发生的事以便理解为什么感到郁闷
3、我常常想我为什么总是这样
3、我常常想我为什么总是这样
4、我常常独自思考为什么会这样
4、我常常独自思考为什么会这样
5、我常常想写下自己正在想的事情并加以分析
5、我常常想写下自己正在想的事情并加以分析
6、我常常思考现状，希望它有所好转
6、我常常思考现状，希望它有所好转
7、我常常想为什么我有这些问题，而别人却没有
7、我常常想为什么我有这些问题，而别人却没有
8、我常常想我为什么不能事情处理的更好
8、我常常想我为什么不能事情处理的更好
9、我常常分析自己的性格以便理解为何感到压抑
9、我常常分析自己的性格以便理解为何感到压抑
10、我会常常单独到某个地方去想我的感受
10、我会常常单独到某个地方去想我的感受

下面一些是你可能有过或感觉到的情况或想法。请按照过去1周内你的实际情况或感觉，在适当的格子内划“✓”；没有或几乎没有（过去1周内，出现这类情况的日子不超过1天）；少有（过去1周内，有1至2天有过这类情况）；常有（过去1周内，有3至4天有过这类情况）；几乎一直有（过去1周内，有5至7天有过这类情况）

	没有或几乎没有（少于1天）	少有（1至2天）	常有（3至4天）	几乎一直有（5至7天）
1.我因一些小事而烦恼
1.我因一些小事而烦恼
2.我不大想吃东西，我的胃口不好
2.我不大想吃东西，我的胃口不好
3.即使家属和朋友帮助我，我仍然无法摆脱心中的苦闷
3.即使家属和朋友帮助我，我仍然无法摆脱心中的苦闷
4.我觉得我和一般人一样好
4.我觉得我和一般人一样好
5.我在做事时无法集中自己的注意力
5.我在做事时无法集中自己的注意力
6.我感到情绪低沉
6.我感到情绪低沉
7.我感到做任何事都很费力
7.我感到做任何事都很费力
8.我觉得前途是有希望的
8.我觉得前途是有希望的
9.我觉得我的生活是失败的
9.我觉得我的生活是失败的
10.我感到害怕
10.我感到害怕

	没有或几乎没有（少于1天）	少有（1至2天）	常有（3至4天）	几乎一直有（5至7天）
11.我的睡眠情况不好
11.我的睡眠情况不好
12.我感到高兴
12.我感到高兴
13.我比平时说话要少
13.我比平时说话要少
这题请选择“少有（1至2天）”
这题请选择“少有（1至2天）”
14.我感到孤单
14.我感到孤单
15.我觉得人们对我不太友好
15.我觉得人们对我不太友好
16.我觉得生活得很有意思
16.我觉得生活得很有意思
17.我曾哭泣
17.我曾哭泣
18.我感到忧愁
18.我感到忧愁
19.我觉得人们不喜欢我
19.我觉得人们不喜欢我
20.我觉得无法继续我的日常工作
20.我觉得无法继续我的日常工作

在过去两个星期，有多少时候您受到以任何问题所困扰？

	完全不会	好几天	一半以上的天数	几乎每天
1、做事时提不起劲或没有兴趣
1、做事时提不起劲或没有兴趣
2、感到心情低落、沮丧或绝望
2、感到心情低落、沮丧或绝望
3、入睡困难、睡不安或睡眠或多
3、入睡困难、睡不安或睡眠或多
4、感觉疲倦或没有活力
4、感觉疲倦或没有活力
5、食欲不振或吃太多
5、食欲不振或吃太多
6、觉得自己很糟——或觉得自己很失败，或让自己或家人失望
6、觉得自己很糟——或觉得自己很失败，或让自己或家人失望
7、对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时
7、对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时
这题请选择“几乎每天”
这题请选择“几乎每天”
8、动作或说话速度缓慢到别人已经觉察？或正好相反——烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
8、动作或说话速度缓慢到别人已经觉察？或正好相反——烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
9、有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
9、有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头

在过去的两周里，以下哪些问题困扰着你？

	完全不会	几天	一半以上的日子	几乎每天
1.感觉紧张、焦虑或烦躁
1.感觉紧张、焦虑或烦躁
2.不能停止或控制担忧
2.不能停止或控制担忧
3.对各种各样的事情担忧过多
3.对各种各样的事情担忧过多
4.很难放松下来
4.很难放松下来
5.由于不安而无法静坐
5.由于不安而无法静坐
6.变得容易烦恼或急躁
6.变得容易烦恼或急躁
7.害怕将有可怕的事发生
7.害怕将有可怕的事发生

下面是一系列陈述，请按照符合你的程度，勾选相应的数字。

	几乎总是	非常频繁	有点频繁	有点少见	非常少见	几乎没有
1、我有时的某些情绪过了一会儿才被自己觉察到
1、我有时的某些情绪过了一会儿才被自己觉察到
2、我会因为不小心、注意力不集中或走神而把东西弄碎或打翻
2、我会因为不小心、注意力不集中或走神而把东西弄碎或打翻
3、我发现自己很难关注于当下正在发生的事情
3、我发现自己很难关注于当下正在发生的事情
4、我常常快速的走向目的地，却不怎么留意沿途发生的事情
4、我常常快速的走向目的地，却不怎么留意沿途发生的事情
5、我常常忽略自己的紧张和不适感，除非它们真的让我注意到
5、我常常忽略自己的紧张和不适感，除非它们真的让我注意到
6、别人刚介绍他们名字时，我几乎就忘了
6、别人刚介绍他们名字时，我几乎就忘了
这题请选择“几乎没有”
这题请选择“几乎没有”
7、我机械地做着某事，却没注意到自己究竟在做什么
7、我机械地做着某事，却没注意到自己究竟在做什么
8、我匆忙地参加活动，却没有真正地融入到活动之中
8、我匆忙地参加活动，却没有真正地融入到活动之中
9、有时我太关注于目标，以至忽略了通向目标的过程
9、有时我太关注于目标，以至忽略了通向目标的过程

	几乎总是	非常频繁	有点频繁	有点少见	非常少见	几乎没有
10、我机械地完成任务，却没注意究竟正在做什么
10、我机械地完成任务，却没注意究竟正在做什么
11、我发现自己听别人讲话时总是一边听一边分心做着其他的事
11、我发现自己听别人讲话时总是一边听一边分心做着其他的事
12、我没有意识地会走到某处，之后才会去想为什么自己往那里走
12、我没有意识地会走到某处，之后才会去想为什么自己往那里走
13、我发觉自己常常缅怀过去或憧憬未来
13、我发觉自己常常缅怀过去或憧憬未来
14、我发觉自己做事时常常不专心
14、我发觉自己做事时常常不专心
15、我吃零食时却没发现自己正在吃什么
15、我吃零食时却没发现自己正在吃什么

1 本问卷有 21 组陈述句，请仔细阅读每个句子，然后根据您近两周 ( 包括今天) 的感觉，从每一组中选择一条最适合您情况的项目。如果一组句子中有两条以上适合您，请选择最严重的一个。请注意，每组句子只能选择一个条目。

我不觉得悲伤

很多时候我都感到悲伤

所有时间我都感到悲伤

我太悲伤或太难过，不堪忍受

我没有对未来失去信心

我比以往更加对未来没有信心

我感到前景黯淡

我觉得将来毫无希望，且只会变得更糟

我不觉得自己是个失败者

我的失败比较多

回首往事，我看到一大堆的失败

我觉得自己是一个彻底的失败者

我像过去一样能从喜欢的事情中得到乐趣

我不能像过去一样从喜欢的事情中得到乐趣

我从过去喜欢的事情中获得的快乐很少

我完全不能从过去喜欢的事情中获得快乐

我没有特别的内疚感

我对已做过或该做但没做的许多事感到内疚

在大部分时间里我都感到内疚

我任何时候都感到内疚

我没觉得自己在受惩罚

我觉得自己可能会受到惩罚

我觉得自己会受到惩罚

我觉得正在受到惩罚

我对自己的感觉同过去一样

我对自己丧失了信心

我对自己感到失望

我讨厌我自己

与过去相比，我没有更多的责备或批评自己

我比过去责备自己更多

只要我有过失，我就责备自己

只要发生不好的事情，我就责备自己

我没有任何自杀的想法

我有自杀的想法，但我不会去做

我想自杀

如果有机会我就会自杀

和过去比较，我哭的次数并没有增加

我比过去哭的多

现在任何小事都会让我哭

我想哭，但哭不出来

我现在没有比过去更加烦躁

我现在比过去更容易烦躁

我非常烦躁或不安，很难保持安静

我非常烦躁不安，必须不停走动或做事情

我对其他人或活动没有失去兴趣

和过去相比，我对其他人或事的兴趣减少了

我失去了对其他人或事的大部分兴趣

任何事情都很难引起我的兴趣

我现在能和过去一样作决定

我现在作决定比以前困难

我作决定比以前困难了很多

我作任何决定都很困难

我不觉得自己没有价值

我认为自己不如过去有价值或有用

我觉得自己不如别人有价值

我觉得自己毫无价值

我和过去一样有精力

我不如从前有精力

我没有精力做很多事情

我做任何事情都没有足够的精力

我没觉得睡眠有什么变化

我的睡眠比过去略少，或略多

我的睡眠比以前少了很多，或多了很多

我根本无法睡觉，或我一直想睡觉

我并不比过去容易发火

与过去相比，我比较容易发火

与过去相比，我非常容易发火

我现在随时都很容易发火

我没觉得食欲有什么变化

我的食欲比过去略差，或略好

我的食欲比过去差了很多，或好很多

我完全没有食欲，或总是非常渴望吃东西

我和过去一样可以集中精神

我无法像过去一样集中精神

任何事情都很难让我长时间集中精神

任何事情都无法让我集中精神

我没觉得比过去更易累或乏力

我比过去更容易累或乏力

因为太累或者太乏力，许多过去常做的事情不能做了

因为太累或者太乏力，大多数过去常做的事情都不能做了

我没觉得最近对性的兴趣有什么变化

我对性的兴趣比过去少了

现在我对性的兴趣少多了

我对性的兴趣已经完全丧失