针对姜丽调查问卷

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1.姓名
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2.性别
男
女
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3.出生日期
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4.年龄
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5.身份证号
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6.民族
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7.婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
其他
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8.血型
A型
B型
AB型
O型
不详
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9.文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
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10.职业状态
在业
退休
灵活就业
其他
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11.医疗费用支付方式
城镇居民基本医保
城镇职工医保
新农合
商业保险
自费
其他
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12.联系电话
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13.常住地是否户籍所在地
是
否
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14.常住地类型
城市
农村
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15.常住地
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16.药物过敏史【多选题】
青霉素
磺胺类
头孢类
其他
无
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17.是否接触化学品、有毒物质或射线
无
有
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18. 饮酒情况【单选】
A. 不喝
B. 偶尔
C. 经常
D. 每天
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19. 吸烟情况【单选】
A. 从不吸烟
B. 已戒烟
C. 现在吸烟
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21. 运动频率
A. 几乎不运动
B. 每周1—2次
C. 每周3—5次
D. 每天
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22. 运动类型【多选题】
A. 散步
B. 太极
C. 广场舞
D. 家务
E. 其他
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23. 每次运动时间
A. <10分钟
B. 10—30分钟
C. 30—60分钟
D. >60分钟
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24. 清淡饮食频率
A. 每天
B. 每周4—6天
C. 每周1—3天
D. 几乎不
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25. 每日盐摄入量
A. <5g
B. 5—10g
C. >10g
D. 不知道
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26. 每日油摄入量
A. <25g
B. 25—30g
C. >30g
D. 不知道
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27. 甜食、水果摄入
A. 很少
B. 偶尔
C. 经常
D. 每天
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28. 睡眠时长
A. <6小时
B. 6—7小时
C. 7—8小时
D. >8小时
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29. 睡眠情况【多选题】
A. 无异常
B. 打鼾
C. 憋醒
D. 白天嗜睡
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30. 心理情绪
A. 平稳
B. 偶尔紧张
C. 经常紧张
D. 情绪低落
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31. 跌倒风险【多选题】
A. 无
B. 蹲起眼前发黑
C. 需扶墙
D. 有跌倒史
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32. 疫苗接种【多选题】
A. 流感疫苗
B. 肺炎疫苗
C. 带状疱疹疫苗
D. 未接种
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33. 是否患高血压
A. 无
B. 有
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36. 是否患糖尿病
A. 无
B. 有
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40. 用药依从性
A. 按时服药
B. 偶尔漏服
C. 经常漏服
D. 自行停药
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41. 手术史
A. 无
B. 有
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42. 严重外伤史
A. 无
B. 有
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43. 输血史
A. 无
B. 有
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44. 低血糖史
A. 无
B. 有
C. 不清楚
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45. 父亲疾病史【多选题】
A. 高血压
B. 糖尿病
C. 脑卒中
D. 冠心病
E. 肿瘤
F. 无
G. 其他
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46. 母亲疾病史【多选题】
A. 高血压
B. 糖尿病
C. 脑卒中
D. 冠心病
E. 肿瘤
F. 无
G. 其他
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47. 兄弟姐妹疾病史【多选题】
A. 高血压
B. 糖尿病
C. 脑卒中
D. 冠心病
E. 肿瘤
F. 无
G. 其他
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48. 子女疾病史【多选题】
A. 高血压
B. 糖尿病
C. 脑卒中
D. 冠心病
E. 肿瘤
F. 无
G. 其他
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49. 遗传病或身体缺陷
A. 无
B. 有
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50. 家族肿瘤史【多选题】
A. 乳腺癌
B. 卵巢癌
C. 结直肠癌
D. 子宫内膜癌
E. 其他
F. 无
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51. 厨房排风设施
A. 油烟机
B. 换气扇
C. 烟囱
D. 无
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52. 做饭燃料
A. 天然气
B. 液化石油气
C. 电
D. 柴火
E. 其他
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53. 饮用水
A. 自来水烧开
B. 桶装水
C. 净水器过滤
D. 其他
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54. 厕所类型
A. 马桶
B. 蹲便器
C. 其他
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55. 家中宠物
A. 无
B. 有
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56. 最近血压
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57. 身高
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58. 体重
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59. 腰围
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60. BMI【填空/自动计算】
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61. 空腹血糖
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62. 甘油三酯
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63. 总胆固醇
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64. 高密度脂蛋白胆固醇
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65. 低密度脂蛋白胆固醇
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66. 餐后2小时血糖
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67. 糖化血红蛋白
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68. 尿微量白蛋白
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69. 并发症筛查【多选题】
A. 眼底
B. 尿微量白蛋白
C. 心电图
D. 颈动脉超声
E. 足部检查
F. 未查
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70. 是否患高血压
A. 无
B. 有
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71. 是否患房颤或心瓣膜病
A. 无
B. 有
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72. 吸烟情况
A. 从不
B. 已戒
C. 现在吸
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73. 是否有血脂异常
A. 无
B. 有
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74. 是否患糖尿病
A. 无
B. 有
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75. 清淡饮食频率
A. 每天
B. 每周4—6天
C. 每周1—3天
D. 几乎不
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76. 餐后血糖是否测过
A. 测过
B. 未测
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77. 甜食摄入
A. 很少
B. 偶尔
C. 经常
D. 每天
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78. 运动频率
A. 几乎不
B. 每周1—2次
C. 每周3—5次
D. 每天
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79. BMI
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80. 脑卒中家族史
A. 无
B. 有
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81. 最近是否觉得心里闷、情绪提不起来
A. 无
B. 有
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82. 平时是否爱较真
A. 不较真
B. 较真
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83. 是否爱吃方便面、饼干等方便食品
A. 不爱吃
B. 偶尔
C. 经常
D. 每天
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84. 是否偏食肉类
A. 不偏食
B. 偏食
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85. 除散步外，是否很少运动
A. 是
B. 否
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86. 吸烟情况
A. 不吸
B. 已戒
C. 吸
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87. 爬楼梯是否胸口疼
A. 无
B. 有
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88. 手脚是否经常发凉、发麻
A. 无
B. 有
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89. 是否爱忘事
A. 不爱忘
B. 爱忘
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90. 是否有高血压
A. 无
B. 有
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91. 总胆固醇、空腹血糖是否正常
A. 正常
B. 异常
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98. 血压监测频率
A. 每天
B. 每周
C. 偶尔
D. 不测
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99. 血糖监测频率
A. 每天
B. 每周
C. 偶尔
D. 不测
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100. 低血糖症状【多选题】
A. 无
B. 心慌
C. 出汗
D. 手抖
E. 头晕
F. 其他
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101. 并发症筛查情况【多选题】
A. 眼底
B. 尿微量白蛋白
C. 心电图
D. 颈动脉超声
E. 足部检查
F. 未查
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102. 疫苗接种情况【多选题】
A. 流感疫苗
B. 肺炎疫苗
C. 带状疱疹疫苗
D. 未接种
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103. 家庭支持情况
A. 好
B. 一般
C. 差
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104. 健康教育材料偏好【多选题】
A. 图文
B. 视频
C. 口语化
D. 大字
E. 其他
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105. 详细地址
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106. 补充说明
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