儿童肥胖健康风险评估

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1.

孩子姓名

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2.

性别

男

女

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3.

孩子的出生日期：



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4.

您的联系电话：



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5.

孩子是否是足月出生

足月

早产

过期产

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6.

孩子的出生体重(单位:kg)

*

7.

妈妈怀孕时是否有以下情况【多选题】

妊娠期糖尿病

妊娠期高血压

都没有

不清楚

*

8.

孩子出生后6个月内是如何喂养的

纯母乳

纯奶粉

混合喂养

9.

爸爸的身高： cm

爸爸的体重：kg

*

10.

妈妈的身高： cm

妈妈的体重：kg

*

*

11.

您孩子的直系亲属(父母、爷爷奶奶、外公外婆)是否患有以下疾病【多选题】

*

12.

请回忆孩子近1个月吃以下食物的频率

	蔬菜、水果	杂粮(燕麦、糙米等)	肉类及鱼虾	鸡蛋、牛奶	可乐/奶茶等含糖饮料	糖果/巧克力等高糖饮食	薯片/辣条等零食	炸鸡/汉堡等快餐
每天≥2次
每天≥2次
每天1次
每天1次
每周3-4次
每周3-4次
每周1-2次
每周1-2次
基本不吃
基本不吃

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14.

每天运动能持续多久

＜20分钟

20-40分钟

40-60分钟

1小时以上

*

15.

【上学日】每天总使用屏幕时间(电视、电脑、平板、手机等)(单位:小时)

*

16.

【周末/假期】每天总使用屏幕时间(电视、电脑、平板、手机等)(单位:小时)

*

17.

孩子平均每天晚上睡多长时间(单位:小时)

*

18.

孩子最近有没有以下情况(可多选)【多选题】

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