健康经济韧性一般资料调查表（家庭照顾者）

尊敬的照护者：您好，衷心感谢您参与本研究！下面是关于您一般情况的调查，请根据您的实际情况回答问题。对于无法准确回答金额的问题，可以填写大致范围。本调查只用于临床研究，所有资料将严格保密，不会影响患者的治疗和您所享有的医疗及社会保障权益。非常感谢您的配合。
*
1.
患者姓名
*
2.
您与患者的关系
父母
夫妻
子女
兄弟姐妹
其他
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4.
您是否与患者同住
是
否
*
5.
您是否为家庭事务主要承担者(承担一半及以上家务)
是
否
*
6.
您是否主要负责管理患者的医疗费用
是
否
*
7.
过去一年，您是否持续承担以下一项或多项照护任务【多选题】
日常生活照料
提醒或监督服药
陪同门诊或住院治疗
情绪安慰与心理支持
处理患者异常行为或危机事件
与医生、社区工作人员沟通病情
帮助患者办理医保、残疾或救助相关事务
其他
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