家庭成员健康管理【首次建档表】
问卷说明
家庭成员健康管理【首次建档表】
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家庭成员健康管理【首次建档表】
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说明：本问卷用于建立和持续更新健康档案，不替代医生诊断。若出现胸痛、偏瘫、呼吸困难、大量出血、意识异常等急症，请先就医。
【A.填写说明与授权】
*
本次填写人是谁？
本人
配偶
子女
其他家属
照护者
*
本人是否知晓并同意本问卷用于健康档案、体检、就医、饮食和起居安排？
是
否
*
本人是否同意后续定期填写随访问卷，用于持续跟踪健康变化？
是
否
*
本人是否同意紧急情况下联系家属并共享必要健康信息？
是
否
姓名
*
*
性别
男
女
其他
不便说明
出生年月
（例如1968-05）
*
手机号
*
*
当前居住方式
独居
与配偶同住
与子女同住
与亲属同住
与护工
保姆同住
其他
*
当前工作/退休状态
在职
自由职业
个体
待业
退休
其他
*
医保/保障情况
【多选题】
职工医保
居民医保
公费
单位补充医疗
商业医疗险
无医保
不清楚
*
第一紧急联系人：姓名、关系、电话
*
第二紧急联系人：姓名、关系、电话
*
紧急情况下，谁最方便陪诊？
配偶
子女
亲属
朋友
邻居
护工
保姆
暂无固定人选
【B.基础体格与家庭监测】
身高cm
*
当前体重kg
*
腰围cm
*
最近一次血压值
（例如135/85）
*
平时静息心率
次/分
*
最近一次空腹血糖或随机血糖
*
最近一次血氧
%（没有测可填无）
*
*
过去1年体重变化
基本稳定
减少1-2kg
减少3-5kg
减少超过5kg
增加1-2kg
增加3-5kg
增加超过5kg
*
家中已有监测设备
【多选题】
血压计
血糖仪
体重秤
体温计
指夹血氧仪
智能手表
手环
均没有
*
是否愿意每周或每月记录血压、体重等指标？
愿意
可以尝试
不愿意
不会操作
【C.已确诊疾病】
*
是否曾被医生明确诊断为：高血压？
否
是，控制较好
是，控制一般
是，控制不好
近期加重
不清楚
*
是否曾被医生明确诊断为：糖尿病或糖前期？
否
是，控制较好
是，控制一般
是，控制不好
近期加重
不清楚
*
是否曾被医生明确诊断为：高脂血症？
否
是，控制较好
是，控制一般
是，控制不好
近期加重
不清楚
*
是否曾被医生明确诊断为：冠心病/心绞痛/心梗？
否
是，控制较好
是，控制一般
是，控制不好
近期加重
不清楚
*
是否曾被医生明确诊断为：心律失常/房颤？
否
是，控制较好
是，控制一般
是，控制不好
近期加重
不清楚
*
是否曾被医生明确诊断为：脑梗/脑出血/短暂性脑缺血发作？
否
是，控制较好
是，控制一般
是，控制不好
近期加重
不清楚
*
是否曾被医生明确诊断为：颈动脉斑块或狭窄？
否
是，控制较好
是，控制一般
是，控制不好
近期加重
不清楚
*
是否曾被医生明确诊断为：慢性肾病/蛋白尿/肾功能异常？
否
是，控制较好
是，控制一般
是，控制不好
近期加重
不清楚
*
是否曾被医生明确诊断为：高尿酸/痛风？
否
是，控制较好
是，控制一般
是，控制不好
近期加重
不清楚
*
是否曾被医生明确诊断为：脂肪肝/乙肝/丙肝/肝硬化？
否
是，控制较好
是，控制一般
是，控制不好
近期加重
不清楚
*
是否曾被医生明确诊断为：胆囊结石/胆囊炎？
否
是，控制较好
是，控制一般
是，控制不好
近期加重
不清楚
*
是否曾被医生明确诊断为：胃炎/胃溃疡/反流？
否
是，控制较好
是，控制一般
是，控制不好
近期加重
不清楚
*
是否曾被医生明确诊断为：肠息肉/肠炎/长期便秘或腹泻？
否
是，控制较好
是，控制一般
是，控制不好
近期加重
不清楚
*
是否曾被医生明确诊断为：肺结节/慢阻肺/哮喘？
否
是，控制较好
是，控制一般
是，控制不好
近期加重
不清楚
*
是否曾被医生明确诊断为：甲状腺结节或甲状腺功能异常？
否
是，控制较好
是，控制一般
是，控制不好
近期加重
不清楚
*
是否曾被医生明确诊断为：前列腺增生/前列腺炎（男性填写）？
否
是，控制较好
是，控制一般
是，控制不好
近期加重
不清楚
*
是否曾被医生明确诊断为：骨质疏松/骨量减少/骨折史？
否
是，控制较好
是，控制一般
是，控制不好
近期加重
不清楚
*
是否曾被医生明确诊断为：颈椎病/腰椎病/关节炎？
否
是，控制较好
是，控制一般
是，控制不好
近期加重
不清楚
*
是否曾被医生明确诊断为：白内障/青光眼/眼底病？
否
是，控制较好
是，控制一般
是，控制不好
近期加重
不清楚
*
是否曾被医生明确诊断为：听力下降/耳鸣？
否
是，控制较好
是，控制一般
是，控制不好
近期加重
不清楚
*
是否曾被医生明确诊断为：抑郁/焦虑/长期失眠？
否
是，控制较好
是，控制一般
是，控制不好
近期加重
不清楚
*
是否曾被医生明确诊断为：肿瘤/癌症或癌前病变？
否
是，控制较好
是，控制一般
是，控制不好
近期加重
不清楚
如上述有“是”，请补充：疾病名称、确诊年份、当前用药、最近复查时间
*
*
近5年是否有以下重大经历
【多选题】
住院
手术
ICU
输血
骨折
严重外伤
严重过敏
药物反应
均无
如有住院/手术/骨折/ICU，请写明年份、医院、原因、结论
*
【D.当前全部用药与过敏】
*
目前是否长期服用处方药？
是
否
请列出全部长期处方药：药名、剂量、每日次数、用途
*
*
目前是否使用以下高风险或需复查的药物？
【多选题】
降压药
降糖药
胰岛素
降脂药
他汀
阿司匹林
氯吡格雷
华法林
利伐沙班等抗凝药
止痛药
安眠药
激素
免疫抑制剂
均无
不清楚
*
过去1个月是否漏服、停药或自行改药？
没有
偶尔
经常
不清楚
*
是否服用保健品、中成药、草药、维生素、钙片、鱼油等？
是
否
如有，请列出名称、剂量、频率和用途
*
*
是否有药物过敏？
否
是
不清楚
如有，请写明具体物质和反应
*
*
是否有食物、造影剂、麻醉、胶布/乳胶等过敏或不耐受？
否
是
不清楚
如有，请写明具体物质和反应
*
【E.近3个月症状筛查】
*
近3个月是否出现：胸痛/胸闷？
没有
偶尔
反复
持续
严重
已影响生活
*
近3个月是否出现：活动后气短或憋喘？
没有
偶尔
反复
持续
严重
已影响生活
*
近3个月是否出现：心慌/心跳不齐？
没有
偶尔
反复
持续
严重
已影响生活
*
近3个月是否出现：晕厥或差点晕倒？
没有
偶尔
反复
持续
严重
已影响生活
*
近3个月是否出现：头痛明显增多？
没有
偶尔
反复
持续
严重
已影响生活
*
近3个月是否出现：头晕/眩晕？
没有
偶尔
反复
持续
严重
已影响生活
*
近3个月是否出现：单侧肢体无力或麻木？
没有
偶尔
反复
持续
严重
已影响生活
*
近3个月是否出现：说话含糊/口角歪斜？
没有
偶尔
反复
持续
严重
已影响生活
*
近3个月是否出现：持续咳嗽超过3周？
没有
偶尔
反复
持续
严重
已影响生活
*
近3个月是否出现：咳血？
没有
偶尔
反复
持续
严重
已影响生活
*
近3个月是否出现：吞咽困难？
没有
偶尔
反复
持续
严重
已影响生活
*
近3个月是否出现：反酸烧心明显？
没有
偶尔
反复
持续
严重
已影响生活
*
近3个月是否出现：腹痛反复？
没有
偶尔
反复
持续
严重
已影响生活
*
近3个月是否出现：黑便/便血？
没有
偶尔
反复
持续
严重
已影响生活
*
近3个月是否出现：大便习惯明显改变？
没有
偶尔
反复
持续
严重
已影响生活
*
近3个月是否出现：尿频尿急尿痛？
没有
偶尔
反复
持续
严重
已影响生活
*
近3个月是否出现：排尿困难/尿线变细？
没有
偶尔
反复
持续
严重
已影响生活
*
近3个月是否出现：夜尿2次及以上？
没有
偶尔
反复
持续
严重
已影响生活
*
近3个月是否出现：血尿/泡沫尿明显？
没有
偶尔
反复
持续
严重
已影响生活
*
近3个月是否出现：关节痛影响活动？
没有
偶尔
反复
持续
严重
已影响生活
*
近3个月是否出现：腰背痛影响睡眠？
没有
偶尔
反复
持续
严重
已影响生活
*
近3个月是否出现：走路不稳或跌倒？
没有
偶尔
反复
持续
严重
已影响生活
*
近3个月是否出现：视力明显下降？
没有
偶尔
反复
持续
严重
已影响生活
*
近3个月是否出现：听力下降影响交流？
没有
偶尔
反复
持续
严重
已影响生活
*
近3个月是否出现：牙痛/咀嚼困难？
没有
偶尔
反复
持续
严重
已影响生活
*
近3个月是否出现：记忆力下降被家人提醒？
没有
偶尔
反复
持续
严重
已影响生活
*
近3个月是否出现：情绪低落或焦虑超过2周？
没有
偶尔
反复
持续
严重
已影响生活
*
近3个月是否出现：入睡困难/早醒每周3次以上？
没有
偶尔
反复
持续
严重
已影响生活
*
近3个月是否出现：打鼾严重或睡眠呼吸暂停？
没有
偶尔
反复
持续
严重
已影响生活
*
近3个月是否出现：不明原因发热/盗汗/消瘦？
没有
偶尔
反复
持续
严重
已影响生活
如果上面有任何“反复/持续”或“严重”，请写明开始时间、频率、诱因、是否就诊
*
【F.红旗症状：出现需尽快就医】
*
目前或最近7天是否出现：持续胸痛、胸闷、大汗或濒死感？
没有
出现过但已缓解
正在出现
仍未解决
*
目前或最近7天是否出现：突然口角歪斜、说话不清、单侧无力麻木？
没有
出现过但已缓解
正在出现
仍未解决
*
目前或最近7天是否出现：严重呼吸困难或血氧明显低？
没有
出现过但已缓解
正在出现
仍未解决
*
目前或最近7天是否出现：黑便/大量便血/咳血/血尿？
没有
出现过但已缓解
正在出现
仍未解决
*
目前或最近7天是否出现：持续高热或意识模糊？
没有
出现过但已缓解
正在出现
仍未解决
*
目前或最近7天是否出现：不明原因快速消瘦？
没有
出现过但已缓解
正在出现
仍未解决
*
目前或最近7天是否出现：血压持续很高伴头痛胸闷？
没有
出现过但已缓解
正在出现
仍未解决
*
目前或最近7天是否出现：血糖极高或低血糖反复？
没有
出现过但已缓解
正在出现
仍未解决
*
目前或最近7天是否出现：跌倒后不能站立或疑似骨折？
没有
出现过但已缓解
正在出现
仍未解决
若红旗症状回答不是“没有”，请写明发生时间和处理情况
*
【G.日常功能、跌倒与照护】
*
独立洗澡
完全能
需要提醒
少量帮助
需要较多帮助
不能完成
*
独立穿衣
完全能
需要提醒
少量帮助
需要较多帮助
不能完成
*
独立如厕
完全能
需要提醒
少量帮助
需要较多帮助
不能完成
*
独立进食
完全能
需要提醒
少量帮助
需要较多帮助
不能完成
*
独立上下床
完全能
需要提醒
少量帮助
需要较多帮助
不能完成
*
独立做饭/准备简单餐食
完全能
需要提醒
少量帮助
需要较多帮助
不能完成
*
独立外出买东西
完全能
需要提醒
少量帮助
需要较多帮助
不能完成
*
独立管理钱和账单
完全能
需要提醒
少量帮助
需要较多帮助
不能完成
*
独立按时服药
完全能
需要提醒
少量帮助
需要较多帮助
不能完成
*
独立挂号就医或联系家属
完全能
需要提醒
少量帮助
需要较多帮助
不能完成
*
过去1年是否跌倒？
没有
1次
2次及以上
*
是否害怕跌倒或走路越来越不稳？
没有
有一点
明显
*
是否使用或需要辅助器具？
【多选题】
老花镜
助听器
假牙
拐杖
助行器
护膝
护腰
防滑垫
扶手
均无
*
家中卫生间/浴室是否防滑、有扶手、夜间照明足够？
较安全
一般
明显不安全
不清楚
*
是否需要家属定期陪诊或协助管理健康资料？
不需要
偶尔需要
经常需要
【H.认知、情绪与睡眠】
*
近1年记忆力是否明显下降？
没有
偶尔
经常
*
是否经常忘记吃药、关火、约诊或放置物品位置？
没有
偶尔
经常
*
是否在熟悉地点迷路或做熟悉事情变困难？
没有
偶尔
经常
*
过去2周是否经常情绪低落或做事没兴趣？
几乎没有
有几天
超过一半天数
几乎每天
*
过去2周是否经常紧张、焦虑、担心停不下来？
几乎没有
有几天
超过一半天数
几乎每天
*
平均每晚睡眠时长
＜5小时
5-6小时
6-7小时
7-8小时
>8小时
*
入睡困难、早醒或夜间醒来是否每周≥3次？
是
否
*
是否严重打鼾或被发现睡眠中呼吸暂停？
否
是
不清楚
当前主要压力来源
*
【I.饮食、运动、作息】
*
三餐是否规律？
规律
基本规律
不规律
*
日常口味
【多选题】
清淡
一般
偏咸
偏油
偏甜
*
蔬菜摄入
每天≥2餐
每天1餐
不是每天吃
*
优质蛋白摄入（鱼肉蛋奶豆）
每天都有
多数天有
较少
*
是否经常吃加工肉、腌制品、油炸食物、甜饮料或夜宵？
很少
偶尔
经常
明确不能吃、不愿吃、吃了不舒服或医生要求限制的食物
*
*
每周中等强度运动总时长
0分钟
1-59分钟
60-149分钟
150-299分钟
≥300分钟
*
每周力量训练/抗阻训练次数
0次
1次
2次
≥3次
*
每日久坐时间
＜4小时
4-6小时
6-8小时
>8小时
*
是否经常23:30以后入睡？
是
否
*
吸烟状态
从不吸烟
已戒烟
目前仍吸烟
若曾吸烟或仍吸烟，请写明每天支数、烟龄、戒烟年份
*
*
饮酒状态
不饮酒
偶尔
每周饮酒
几乎每天
已戒酒
若饮酒，请写明酒种、单次量、每周几次
*
【J.体检、筛查与疫苗】
*
最近一次血常规/尿常规是什么时候？
1年内
1-2年前
2-5年前
5年以上
从未
不清楚
*
最近一次肝肾功能是什么时候？
1年内
1-2年前
2-5年前
5年以上
从未
不清楚
*
最近一次血脂是什么时候？
1年内
1-2年前
2-5年前
5年以上
从未
不清楚
*
最近一次空腹血糖/糖化血红蛋白是什么时候？
1年内
1-2年前
2-5年前
5年以上
从未
不清楚
*
最近一次心电图是什么时候？
1年内
1-2年前
2-5年前
5年以上
从未
不清楚
*
最近一次胸片或胸部CT是什么时候？
1年内
1-2年前
2-5年前
5年以上
从未
不清楚
*
最近一次腹部超声是什么时候？
1年内
1-2年前
2-5年前
5年以上
从未
不清楚
*
最近一次甲状腺超声是什么时候？
1年内
1-2年前
2-5年前
5年以上
从未
不清楚
*
最近一次颈动脉超声是什么时候？
1年内
1-2年前
2-5年前
5年以上
从未
不清楚
*
最近一次胃镜是什么时候？
1年内
1-2年前
2-5年前
5年以上
从未
不清楚
*
最近一次肠镜是什么时候？
1年内
1-2年前
2-5年前
5年以上
从未
不清楚
*
最近一次眼科检查是什么时候？
1年内
1-2年前
2-5年前
5年以上
从未
不清楚
*
最近一次口腔检查是什么时候？
1年内
1-2年前
2-5年前
5年以上
从未
不清楚
*
最近一次骨密度是什么时候？
1年内
1-2年前
2-5年前
5年以上
从未
不清楚
*
最近一次前列腺相关检查（男性）是什么时候？
1年内
1-2年前
2-5年前
5年以上
从未
不清楚
*
最近一次乳腺/妇科筛查（女性）是什么时候？
1年内
1-2年前
2-5年前
5年以上
从未
不清楚
*
是否接种过以下疫苗？
【多选题】
未接种过
新冠疫苗
流感疫苗
乙肝疫苗
HPV疫苗
麻疹疫苗
水痘疫苗
脊髓灰质炎疫苗
百白破疫苗
流脑疫苗
乙脑疫苗
甲肝疫苗
肺炎疫苗
轮状病毒疫苗
狂犬病疫苗
其他疫苗
已知异常检查结果（如结节、息肉、斑块、结石、指标异常等）
*
*
是否保存近3年体检报告、门诊病历、出院记录和影像报告？
基本完整
部分保存
基本没有
请上传/备注最近一次体检日期和机构
*
【K.就医偏好与执行障碍】
*
生病时通常多久就医？
很快就医
观察几天再说
经常拖延
不舒服也很少就医
*
就医最大障碍
【多选题】
医疗费用过高
距离医院太远
挂号排队时间过长
医生诊疗时间不足
对医疗技术水平不信任
交通不便
缺乏医疗保险
担心交叉感染
不知道该挂哪个科室
医院服务态度差
语言沟通障碍
工作繁忙没时间
对病情不了解不敢就医
医疗资源分配不均
其他
*
是否接受胃肠镜、增强CT、住院等检查/治疗安排？
能接受
需要医生详细解释后接受
尽量避免
不接受
*
是否愿意把体检报告和用药清单发给家属/管理者整理？
愿意
部分愿意
不愿意
本人最担心的3个健康问题
*
希望家属/医生/管理者重点关注的事项
*
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