2026博养医院长者初期评估问卷合集

您好!这份问卷是一份测量您目前认知情况的问卷,您只要如实做出选择就好,答案没有对错之分,也不会对他人公开,仅做学术研究用,对涉及的个人隐私和信息严格保密,请您无需顾虑。感谢您的合作与支持!
一、基础信息
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1.
编码(大写字母+三位数字)
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2.
长者姓名
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3.
性别
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4.
出生日期:
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5.
年龄
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6.
楼号及房间号(数字,民福院填21,如含玉26#则填26)
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7.
最高学历
A1(大学含大专及以上)
A2(中学含中专)
A3(初中)
A4(小学)
A5(文盲)
A6(研究生)
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8.
既往职业
B1(公务员或事业单位人员)
B2(企业管理或行政人员)
B3(技术人员)
B4(工人)
B5(自由职业者)
B6(研究人员)
B7(农民)
B8(艺术或文化工作者)
B9(医护人员)
B10(教育工作者)
B11(法律工作)
B12(其它请描述)
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9.
居住情况
C1 独居(自己居住或住养老机构单人间)
C2 与老伴同住(或与老伴共同住在养老机构)
C3 与子女同住
C4 与其亲戚或朋友同住
C5 其他
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10.
社会支持、个人特质(多选)【请选择4项】
(共4问,第一问D1-D3, 第二问D4-D5, 第三问D6-D8, 第四问D9-D12)
D1(老伴健在)
D2(丧偶)
D3(离异)
D4(有子女)
D5(无子女)
D6(每周有人探望)
D7(每月有人探望)
D8(少有探望)
D9(与其他老人相处和谐)
D10(与其他老人矛盾较多)
D11(孤僻喜欢独处)
D12(健谈乐观)
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11.
基本情况最多选择3项】
E1(神情语明、通过护理员证实回答问题真实客观)
E2(神志清晰、回答问题基本客观)
E3(可回答,回答问题不客观)
E4躯体半失能(描述基本情况)
E5语言表达障碍
E6失能
E7失语
E8(其他:请作描述)
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12.
已确诊基础疾病【多选题】
F1(脑卒中等脑血管疾病)
F2(脑外伤、占位病变)
F3(高血压、冠心病)
F4(糖尿病)
F5(肥胖)
F6(请描述)
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13.
长期服用药物(请询问护理员注明药名,多个药名空格隔开)
二、AD8
每个“是”得1分,“不是”和“我不确定”不计分;最终分数是回答“是”的项目总数之和。
总分得分:0~1分:认知功能正常 2分及以上:可能存在认知障碍,应引起重视。
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14.
您觉得自己的判断力是否出现了问题?(例如,(1)发现自己做决定存在困难;(2)会经常购买言谈和善的陌生人向您推荐的东西;(3)存在思考障碍,例如无法理解配偶/家人的疾病,听过医生的解释后也会马上忘记等类似情况)
不是
我不确定
*
15.
您是否发现自己近阶段对任何事情缺乏兴趣、爱好减少,并且不太愿意活动了?(例如:几乎整天和衣躺着看电视;讨厌外出,寡言懒动;不注意个人卫生;不爱收拾家务等)
不是
我不确定
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16.
您的陪护者会不会说您经常不断重复做同一件事情或说同一句话?
不是
我不确定
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17.
在学习新东西的使用方法时,您是否会有困难?(例如,学习运用手机购物或者在学习电视遥控器、微波炉、电脑、银行取款机等物品的使用方法时有困难)
不是
我不确定
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18.
您是否记不清当前的日期?(例如,不能清楚说出今天是____年____月____日)
不是
我不确定
*
19.
您处理个人经济账务有困难吗?(例如,您会不会忘记缴付水电费?买菜时是否算不清零钱)
不是
我不确定
*
20.
您是否会记不住和别人的约定?(例如:和别人说好了要做什么,您会不会忘记)
不是
我不确定
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21.
您的日常记忆力和思考能力是不是出现了问题?(例如:(1)自己放置的东西有没有经常找不着?(2)想不起熟人的名字?(3)忘记要买的东西;(4)与别人谈话时,无法表达清楚自己的意思;(5)您家人或亲戚是否说您今年的记忆比去年要差了?)
不是
我不确定

三、MMSE

总分30分,调查前准备纸、笔。


总分≥27分为认知功能正常, 20~26分为轻度认知障碍, 11-19分为中度认知障碍,0-9分为重度认知障碍

*
22.
现在是 星期几? 几号? 几月? 什么季节? 哪一年?(答对一个算一分)
0分
1分
2分
3分
4分
5分
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23.
我们现在在哪里:省? 市? 街道? 什么地方? 几层楼?(答对一个算一分)
0分
1分
2分
3分
4分
5分
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24.

现在我要说三样东西的名称,在我讲完后,请您重复一遍。请您记住这三样东西,因为几分钟后要再问您的。(请仔细说清楚,每一样东西一秒钟)。

“皮球”、“国旗”、“树木”

请您把这三样东西重复一遍(以第一次答案记分,答对一个算一分)
0分
1分
2分
3分
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25.
请您算一算100减去7,然后从所得数目再减去7,如此一直计算下去,请您将每减一个7后答案告诉我,直到我说“停止”为止。(若错了,但下一个答案是对的,那么只记一次错误,说对一个算一分)。
100-7=93   93-7=86   86-7=79  79-7= 72   72-7=65  
0分
1分
2分
3分
4分
5分
*
26.
现在请您说出刚才我让您记住的那三样东西?“皮球” “ 国旗”“树木”(说对一个算一分)
0分
1分
2分
3分
*
27.
(出示手表)这个东西叫什么?
0分
1分
*
28.
(出示钢笔)这个东西叫什么?
0分
1分
*
29.
现在我要说一句话,请您跟着我清楚的重复一遍。
“大家齐心协力拉紧绳”
0分
1分
*
30.
请您念一念这句话,并且按它的意思去做。
“请闭上您的眼睛”
0分
1分
*
31.
我给您一张纸请您按我说的去做,现在开始:“用右手拿着这张纸,用两只手将它对折起来,放在您的大腿上”。(一步一分,不要重复说明,也不要示范)
0分
1分
2分
3分
*
32.
请您写一句完整的句子。(句子有主语、谓语,能表达一定的意思)
记下所叙述句子的全文。
0分
1分
*
33.
这是一张图,请您在纸上照样画出来(1分标准:两图形必须交叉,必须有10个角,交叉后的图形需成四边形。但角不锐和边不直可忽略不计)
0分
1分

 四、神经精神评定量表(NPI)

请根据长者首次出现记忆问题后表现出的改变,回答下列问题。下列症状中患者在最近的一个月中出现过的圈“是”,没有出现过的圈“否”。对圈“是”的条目,请进行以下三项评估:严重程度*频率*痛苦程度

*评估症状的严重程度(对患者的影响如何)
1=轻度 (对长者几乎没有造成困扰)
2=中度 (对长者造成较多困扰,但照顾者能改变患者行为)
3=重度 (对长者的障碍大,行为难以改变)

*频率(1~4 分)

1 分=偶尔,少于每周一次
2 分=经常,大约每周一次
3 分=频繁,每周几次但少于每天1 次
4分=十分频繁,每天1次或更多或者持续
*评估患者症状给你带来的痛苦程度(对照料者的影响如何
0=对照料者没有造成痛苦
1=极轻 (对照料者造成轻微痛苦,但不需要解决)
2=轻 (对照料者造成轻度痛苦,通常容易解决)
3=中度 (对照料者造成中度痛苦,不总容易解决)
4=重 (对照料者造成重度痛苦,很难解决)
5=极重(对照料者造成极重度痛苦,无法解决)

得分范围:0-144分(12个领域×12分)
*
34.

1、妄想:是否认为有人要偷他(她)的东西,或认为有人正计划以某种方式伤害他(她)?

*
38.
2.幻觉:表现出听到什么声音(而这些声音实际并不存在)?或表现出与某人交谈(而交谈的对象当时并不存在)?
*
42.

3. 激越或攻击行为:是否拒绝和抵触其他人的帮助?

*
46.

4. 抑郁或心境恶劣:是否表现出悲伤或者精神不振?是否有啜泣的表现?

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50.

5.忧虑情绪:他(她)与您分离时,是否表现出不安或其它神经紧张的表现,例如:呼吸急促、叹气、不能放松、感到过分的紧张?

*
54.

6.情感高涨或欣快:是否表现出感觉特别良好?或者过于高兴? 

*
58.

7.情感淡漠或无兴趣:是否对日常的活动以及其它的活动和计划丧失了兴趣?

*
62.

8.脱抑制:是否行事冲动?例如,是否在与陌生人说话时,表现得像与陌生人相识?或者是否说一些可能伤害他人感情的事?

*
66.

9.易激惹或情绪易变:是否毫无耐心?是否很难处理活动延期或等待已计划好的活动?

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70.

10.异样运动行为:是否有重复行为?例如:来回踱步、反复弄纽扣、缠绕绳索或重复的做其它一些事情?

*
74.

11.睡眠或夜间行为:是否会在夜里把你叫醒,早晨过早起床,日间却瞌睡过多?

*
78.

12.食欲或进食障碍:体重是否有所下降,饮食偏好是否有所改变?

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