哮喘复诊评估

您好，此问卷是针对支气管哮喘患者定期随访而制定的调查问卷，其目的是为了更好了解哮喘患者的控制水平情况而更好管理哮喘患者预后情况，此问卷我们将匿名调查，保护您的隐私，请务必真实回答，谢谢！
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1.
您的姓名：
2.
本次复查血常规嗜酸性粒细胞绝对值（例如0.23，没有抽血则填写 /）
3.
本次复查FeNO值（例如45，没有复查则填写 /）
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4.
本次是否复查肺通气功能（吹大气/用力吹气的检查）
是
否
5.
上次就诊至今使用的哮喘控制用药（用法只填数字，例如：21代表每天2次，每次1吸；11代表每天1次，每次1吸）【多选题】
布地奈德福莫特罗吸入剂（信必可都保）160
布地奈德福莫特罗吸入剂（信必可都保）320
倍氯米松福莫特罗吸入气雾剂(启尔畅)
沙美特罗替卡松粉吸入剂（舒利迭）250
沙美特罗替卡松粉吸入剂（舒利迭）500
茚达格莫吸入粉雾剂
氟替美维吸入粉雾剂（全再乐）
布地格福吸入气雾剂 (倍择瑞令畅）
茚达特罗格隆溴铵吸入粉雾剂（杰润）
倍氯福格吸入气雾剂（泰尔畅）
噻托溴铵吸入粉雾剂
丙酸氟替卡松吸入气雾剂（辅舒酮）
孟鲁司特（顺尔宁）
氨茶碱片
其他
6.
本次就诊开具的哮喘控制用药（用法只填数字，例如：21代表每天2次，每次1吸；11代表每天1次，每次1吸）【多选题】
布地奈德福莫特罗吸入剂（信必可都保）160
布地奈德福莫特罗吸入剂（信必可都保）320
倍氯米松福莫特罗吸入气雾剂(启尔畅)
沙美特罗替卡松粉吸入剂（舒利迭）250
沙美特罗替卡松粉吸入剂（舒利迭）500
茚达格莫吸入粉雾剂
氟替美维吸入粉雾剂（全再乐）
布地格福吸入气雾剂 (倍择瑞令畅）
茚达特罗格隆溴铵吸入粉雾剂（杰润）
倍氯福格吸入气雾剂（泰尔畅）
噻托溴铵吸入粉雾剂
丙酸氟替卡松吸入气雾剂（辅舒酮）
孟鲁司特（顺尔宁）
氨茶碱片
其他
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7.
连续规律使用该吸入剂使用多长时间了？（月/年）
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8.
本次是否更换吸入药物？
是
否
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10.
上次就诊后出现急性加重的次数 次？（喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状的突然加重，需要或不需要去医院就诊处理）
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11.
上次就诊后出现急性加重需要前往医院就诊处理的次数     次？（喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状的突然加重）
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12.
上次就诊后出现严重急性加重需要住院治疗的次数 次？（喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状的突然加重）
13.
上次就诊后，哮喘症状发作或加重通常在什么情况下发生？【多选题】
季节变化（如春冬季等）
接触冷空气，刮风天气
接触尘螨（如打扫卫生，更换床单）
接触花粉、柳絮、霉菌
接触宠物皮毛（猫、狗等）或皮屑
闻到刺激性气味（如香水、油漆、消毒水、油烟）
呼吸道感染（如感冒、支气管炎等）
情绪波动，大笑或大喊大叫
服用特定的食物（如坚果、冷饮、海鲜等）
无明显诱因
吃饭饱腹后
其他
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14.
平均来说，在过去1周中，您每天使用多少次(喷)短效支气管舒张剂(如沙丁胺醇)？
没有
1-2喷
3-4喷
5-8喷
9-12喷
13-16喷
16喷以上
哮喘控制评估（ACQ）
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15.
平均说来，在过去的1周里，你有多少次因哮喘而在夜间醒来？
从来没有
几乎没有
少数几次
有几次
很多次
绝大多数时间
因哮喘而无法入睡
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16.
平均说来，在过去1周中，当您早上醒来时，您的哮喘症状平均有多严重？
没有症状
很轻微的症状
轻微的症状
中等程度症状
比较严重的症状
严重的症状
很严重的症状
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17.
总体来说，在过去1周中，您的日常活动因哮喘受到何种程度的限制？
无任何限制
很轻微的受限制
轻微的受限制
中等度受限制
很受限制
极度受限制
完全受限制
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18.
总体来说，在过去1周中，您因为哮喘而呼吸困难吗
没有呼吸困难
很少呼吸困难
有些呼吸困难
中等程度呼吸困难
较严重的呼吸困难
很严重呼吸困难
非常严重呼吸困难
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19.
总体来说，在过去1周中，您有多少时候出现喘息？
没有
几乎没有
有些时候
经常
许多时候
绝大部分时间
所有时间
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20.
是否以咳嗽为主要症状？
是
否
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28.
在过去2周，做任何事都没有动力或者没兴趣、不想做任何事
完全没有
有几天
一周或以上
基本上每天
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29.
  1. 在过去2周，心情不太好，有点郁闷或感觉好绝望，好像看不到希望。
完全没有
有几天
一周或以上
基本上每天
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30.
  1. 在过去2周，晚上睡不着或者睡觉时老是醒，睡得不踏实，或者感觉老是睡不醒，一天到晚都想睡觉。
完全没有
有几天
一周或以上
基本上每天
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31.
  1. 在过去2周，感觉累得不行，浑身没劲儿或者没有精神，干啥都提不起兴趣。

完全没有
有几天
一周或以上
基本上每天
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32.
  1. 在过去2周，没有胃口啥也不想吃，或吃个不停总感觉吃不饱一样

完全没有
有几天
一周或以上
基本上每天
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33.
  1.  在过去2周，觉得自己挺糟糕的或挺失败的；觉得自己让自己或者家人失望了。

完全没有
有几天
一周或以上
基本上每天
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34.
  1. 在过去2周，感觉注意力老是集中不起来， 比如看报纸、电视或者干其他事的时候老是走神

完全没有
有几天
一周或以上
基本上每天
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35.
  1. 在过去2周，别人都看出来我动作慢吞吞的，或者感觉自己比平时更烦躁，坐不住，总想动。
完全没有
有几天
一周或以上
基本上每天
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36.
  1. 在过去2周，有不如死掉好了或用某种方式伤害自己的想法
完全没有
有几天
一周或以上
基本上每天
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37.
在过去2周，感觉心里慌慌的，很紧张；或者心里老是七上八下的，焦虑得很；或者总觉得有什么事情要发生，急得很
完全没有
有几天
一周或以上
基本上每天
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38.
在过去2周，老是担心这担心那的，停不下来，控制不住
完全没有
有几天
一周或以上
基本上每天
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39.
在过去2周，总是想太多，担心得过头了
完全没有
有几天
一周或以上
基本上每天
*
40.
在过去2周，想放松一下，但就是做不到，感觉紧绷绷的，放松不下来。
完全没有
有几天
一周或以上
基本上每天
*
41.
在过去2周，坐不住，总是想动来动去，心里发慌，一坐下就浑身不自在。
完全没有
有几天
一周或以上
基本上每天
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42.
在过去2周，特别容易生气，感觉自己特别急躁，一点小事就能让我火大。
完全没有
有几天
一周或以上
基本上每天
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43.
 在过去2周，总觉得要发生什么不好的事，心里老有种不祥的预感。
完全没有
有几天
一周或以上
基本上每天
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44.
在过去7天内，您忘记使用常用吸入器的次数是多少?
全忘了
一半以上
大约一半
少于一半
没有
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45.
您会忘记使用吸入剂吗?
总是
大部分时候
有时
很少
从不
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46.
当您感觉自己的病情很好时，您会停止使用吸入剂吗?
总是
大部分时候
有时
很少
从不
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47.
当您在度假或周末时，您会停止使用吸入剂吗?
总是
大部分时候
有时
很少
从不
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48.
当您紧张或者悲伤时，您会停止使用吸入剂吗?
总是
大部分时候
有时
很少
从不
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49.
您会因为担心不良反应而停止使用吸入剂吗?
总是
大部分时候
有时
很少
从不
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50.
您会因为认为吸入剂对您的病情无效而停止使用吸人剂吗?
总是
大部分时候
有时
很少
从不
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51.
您吸入药的剂量比医生给您开的处方量更少吗?
总是
大部分时候
有时
很少
从不
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52.
您有因为认为吸入剂的使用干扰了您的日常生活或者工作而停止使用吸入剂吗?
总是
大部分时候
有时
很少
从不
*
53.
您有因为难于支付吸入剂的费用而停止使用吸入剂吗?
总是
大部分时候
有时
很少
从不
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54.
患者记得为其制定的治疗方案吗(剂量/频次)?(医疗人员检查核对病历记录)
不记得
记得
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55.
患者使用吸入装置技术评估是?(医疗人员评估)
有很严重的错误
没有很严重的错误
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