CAT如实反馈您的用药和症状情况

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1.
您的姓名：
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2.
您的性别：
男
女
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3.
年龄
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4.
关于吸入药物使用 （如实回答）
遵医嘱使用吸入
目前没有使用吸入药物（口服药物治疗中）
医生说我目前可以全部停药了
自己全停药
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5.
在过去的7天里，你忘记按时使用吸入药物的频率是
总是忘记
超过半数时间忘记
约半数时间忘记
少半数时间忘记
从未忘记
*
6.
你忘记使用吸入药物
总是忘记
经常忘记
有时忘记
很少忘记
从未忘记
*
7.
当自我感觉良好时，你会停止使用吸入药物
总是停止
经常停止
有时
很少停止
从未停止
*
8.
在周末或度假时，你会停止使用吸入药物
总是停止
经常
有时停止
很少
从未停止
*
9.
我当你感到焦虑或情绪低落时，你会停止使用吸入药物
总是停止
经常停止
有时
很少停止
从未停止
*
10.
你因为会引起副作用而停止吸入治疗
总是停止
经常停止
有时
很少停止
从未停止
*
11.
你觉得对病情没有什么帮助而停止使用吸入药物
总是停止
经常
有时
很少停止
从未停止
*
12.
你的吸入药物使用量比医生处方的要少
总是减少
经常
有时
很少减少
从未减少
*
13.
因为认为会干扰日常生活或工作而停止使用吸入药物
总是停止
经常
有时停止
很少
从未停止
*
14.
由于经济方面的困难你停止使用吸入药物
总是停止
经常停止
有时
很少
从未停止
*
15.
关于 口服药物，如孟鲁司特钠等
遵医嘱使用口服药中
医生让我停了或医生没让我吃口服药
自己停口服药
*
16.
您是否有时忘记服药？
是
0分
否
1分
*
17.
在过去的2周内，是否有一天或几天您忘记服药？
是
0分
否
1分
*
18.
治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知
医生而自行减少药量或停止服药？
是
0分
否
1分
*
19.
当您外出旅行或长时间离家时，您是否有时忘记随身携带药物？
是
0分
否
1分
*
20.
昨天您服药了吗？
是
1分
否
0分
*
21.
当您觉得自己的症状已经得到控制时，您是否停止过服药？
是
0分
否
1分
*
22.
您是否觉得要坚持治疗计划有困难？
是
0分
否
1分
*
23.
您觉得要记住按时按量服药很难吗？
从不
1分
偶尔
0.75分
有时
0.5分
经常
0.25分
所有时间
0分
*
24.
自己停药的原因【多选题】
自己觉着治疗好转，完全没有症状
药太贵了
担心副作用
用药后不舒服，比如嗓子干等
治疗无效
经常忘记
不会吸入药物使用方法
买药不方便或者懒得去买药
采用中药治疗
医生开的药物觉着没有作用，所以停了
其他
25.
咳嗽（由0至5分，表示咳嗽越来越多）
我从不咳嗽
我一直在咳嗽
26.
痰（由0至5分，表示痰越来越多）
我一点痰也没有
我有很多很多痰
27.
胸闷（由0至5分，表示胸闷越来越严重）
没有胸闷的感觉
很重的胸闷感觉
28.
喘（由0至5分，表示爬坡或爬一层楼梯时，喘憋越来越严重情况）
喘气顺畅
非常喘不过来气
29.
活动（由0至5分，表示在家里任何活动，“受慢阻肺”影响越来越大情况）
不受慢阻肺影响
很受慢阻肺影响
30.
外出（由0至5分，表示慢阻肺影响您外出情况越来越严重）
想外出就能外出
从来没外出过
31.
睡眠（由0至5分，您的睡眠受慢阻肺影响越来越严重）
睡眠非常好
睡眠不好
32.
精神（由0至5分，表示您目前的精力差）
我精力旺盛
一点精力也没有
*
33.
评估呼吸困难严重程度（最接近您的呼吸困难程度，没有呼吸困难情况选第一个）
1.我仅在用力运动时出现呼吸困难
0级
2.我在平地快步行走或步行爬小坡时出现气短
1级
3.我由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息
2级
4.我在平地行走100米左右或几分钟后需要停下来喘气
3级
5.我因严重呼吸困难以致于不能离家，或在穿、脱衣服时出现呼吸困难
4级
34.
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