学习支持部调查问卷

厘清学习困难，研学，多动与智力发育迟缓的核心差异，是开展干预的前提条件。请您认真填下以下表格，更有利于帮助您和孩子选择合适的干预
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1.
孩子姓名：
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2.
孩子出生日期：
*
3.
与受试者的关系
父亲
母亲
老师
其他
第一部分
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4.
学习新字特别吃力，反复教仍记不住字的形状、读音，或很快遗忘。
从不
偶尔
经常
总是
*
5.
读完短文后无法说出大意，难以理解句子含义，无法回答相关问题。
从不
偶尔
经常
总是
*
6.
朗读时结巴、读错音;阅读中频繁跳行、漏字、串行或重复读同一行。
从不
偶尔
经常
总是
*
7.
表现出对阅读的厌恶，主动逃避看书、做作业等需要阅读的任务。
从不
偶尔
经常
总是
第二部分
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8.
握笔姿势怪异，或握笔时手部过度用力。
从不
偶尔
经常
总是
*
9.
写字身体紧张，常抱怨手腕、手指疼痛。
从不
偶尔
经常
总是
*
10.
字迹极度潦草，即使刻意认真写也难以识别。
从不
偶尔
经常
总是
*
11.
书写速度极慢，完成少量作业耗时过长。
从不
偶尔
经常
总是
*
12.
拼写时反复出现相同错误，纠正后仍再犯。
从不
偶尔
经常
总是
*
13.
书面作业中语法混乱，标点符号使用错误多。
从不
偶尔
经常
总是
*
14.
口头表达清晰，但书面写出的句子却很简单。
从不
偶尔
经常
总是
*
15.
主动逃避、抗拒任何需要大量书写的学习任务。
从不
偶尔
经常
总是
第三部分
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16.
数数时频繁出现跳数、漏数或重复数的情况
从不
偶尔
经常
总是
*
17.
难以理解“多/“大/小”等基础数量比较概念小"
从不
偶尔
经常
总是
*
18.
简单加减法仍依赖数手指，心算能力显著落后。
从不
偶尔
经常
总是
*
19.
记不住乘法口诀或常混淆运算符号与步骤。
从不
偶尔
经常
总是
*
20.
读不懂应用题题意，无法将文字转化为数学算式。
从不
偶尔
经常
总是
*
21.
对数学学习表现出明显的焦虑、抗拒或厌恶情绪。
从不
偶尔
经常
总是
第四部分
*
22.
坐立不安，经常显得“忙碌”
无
稍有
相当多
很多
*
23.
情绪易兴奋，行为易冲动
无
稍有
相当多
很多
*
24.
注意力不集中，极易分心
无
稍有
相当多
很多
*
25.
学习困难，成绩明显落后
无
稍有
相当多
很多
*
26.
话多，爱打断或抢话头
无
稍有
相当多
很多
*
27.
做事无条理，缺乏计划性
无
稍有
相当多
很多
*
28.
常丢失课本、文具等用品
无
稍有
相当多
很多
*
29.
难以遵守规则，屡犯纪律
无
稍有
相当多
很多
第五部分
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30.
语言表达流畅，但难以理解笑话、比喻、讽刺或深层含义，思维较刻板
从不
偶尔
经常
总是
*
31.
数学成绩显著落后，尤其在几何、应用题上困难；阅读理解停留在字面，不会引申。
从不
偶尔
经常
总是
*
32.
大运动笨拙，精细动作（系鞋带/扣纽扣）学的慢；书写或绘画时空间布局混乱。
从不
偶尔
经常
总是
*
33.
无法解读他人的情绪和肢体语言；抗拒变化，难以适应新环境、新规则，缺乏计划性。
从不
偶尔
经常
总是
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