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(泰它西普治疗)重症肌无力患者随访简易自评量表
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泰它西普是一种注射用的针对全身型重症肌无力的双靶点生物制剂,为了解患者接受泰它西普治疗后的病情变化,现请各位用药后的重症肌无力患者填写下述内容,完成自评,以方便更好地指导治疗。
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1.您的姓名:
请正确填写姓名(≥2个汉字)
*
2.初次使用泰它西普日期:
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3.目前已打泰它西普次数:
重症肌无力患者日常生活量表(MG-ADL)
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1.说话
正常
间歇性说话含糊或有鼻音
一直有说话含糊或有鼻音,但能被理解
讲的话难以被理解
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2.咀嚼
正常
咀嚼固体食物乏力
咀嚼软食乏力
需要留置胃管
*
3.吞咽
正常
偶有哽咽感
常有哽咽感,需改变饮食
需要留置胃管
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4.呼吸
正常
用力时感到气短
休息时气短
需要呼吸机辅助
*
5.刷牙或梳头困难
无
稍感费力但不需要休息
需要休息
不能完成
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6.从椅子上起身站起困难
无
轻度困难,有时需要用手帮忙
中度困难,经常需要用手帮助
严重困难,需要别人帮助
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7.视物成双
无
有,但并非每天
每天都有,但不持续
持续存在
*
8.眼睑下垂
无
有,但并非每天
每天都有,但不持续
持续存在
*
如果正常是100分,你觉得你现在的状态可以打多少分?
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目前使用的口服药物(注明吃法:一天几次,一次几片)
【多选题】
溴吡斯的明
他克莫司
五酯胶囊
泼尼松(激素)
吗替麦考酚酯
其他
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(泰它西普治疗)重症肌无力患者随访简易自评量表
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