社区老年人跌倒风险与健康管理现状调查问卷
问卷说明
尊敬的社区老年朋友：
您好！为了解社区老年人跌倒风险现状及健康管理情况，开展相关学术研究，特进行本次问卷调查。本次调查采用匿名方式，所有数据仅用于学术研究，不会泄露您的个人信息。请您根据实际情况选择答案，感谢您的支持与配合！
结束倒计时：
2027/05/11 17:46:00
问卷时间
开始时间：
2026/05/11 17:46:00
结束时间：
2027/05/11 17:46:00
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社区老年人跌倒风险与健康管理现状调查问卷
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1.
您的性别：
A. 男
B. 女
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2.
您的年龄：
A. 60-69岁
B. 70-79岁
C. 80岁及以上
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3.
您的文化程度：
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中/中专
D. 大专及以上
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4.
您的婚姻状况：
A. 已婚（与配偶同住）
B. 丧偶
C. 离异/未婚
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5.
您的居住情况：
A. 与家人同住
B. 独居
C. 与配偶同住
D. 养老机构居住
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6.
您的月收入情况（含养老金、子女补贴等）：
A. 1000元及以下
B. 1001-3000元
C. 3001-5000元
D. 5001元及以上
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7.
您是否患有以下慢性疾病（可多选）：
【多选题】
A. 高血压
B. 糖尿病
C. 心脑血管疾病
D. 骨关节疾病（如关节炎、骨质疏松）
E. 帕金森病
F. 其他
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G. 无慢性疾病
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8.
近1年内您是否发生过跌倒？（跌倒定义：突发的、非预期的体位改变，倒在地面或更低的平面）
A. 从未跌倒
B. 跌倒1次
C. 跌倒2次及以上
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9.
若您发生过跌倒，跌倒发生的场景主要是（可多选，未跌倒可不选）：
【多选题】
A. 家中（卫生间、卧室、客厅、厨房等）
B. 社区公共区域（楼道、小区道路、活动广场等）
C. 户外公共场所（公园、马路等）
D. 其他
*
*
10.
您跌倒的主要原因（可多选，未跌倒可不选）：
【多选题】
A. 地面湿滑/有障碍物
B. 步态不稳/平衡能力差
C. 头晕/体位性低血压
D. 服用药物后头晕乏力
E. 视力/听力障碍
F. 突发疾病（如心脑血管疾病发作）
G. 其他
*
*
11.
跌倒后您的受伤情况（可多选，未跌倒可不选）：
【多选题】
A. 无受伤
B. 擦伤/淤青
C. 扭伤/拉伤
D. 骨折
E. 其他严重损伤
F. 未跌倒
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12.
您是否存在以下影响跌倒风险的身体状况（可多选）：
【多选题】
A. 行走时需要辅助工具（拐杖、助行器等）
B. 近1年有过头晕/晕厥史
C. 视力明显下降（如白内障、老花眼未矫正）
D. 听力下降
E. 肢体活动不便/肌力减退
F. 睡眠障碍（如失眠、夜尿频繁）
G. 以上均无
*
13.
您是否长期服用以下可能影响平衡的药物（可多选）：
【多选题】
A. 降压药
B. 降糖药
C. 镇静催眠药/抗焦虑药
D. 抗癫痫药
E. 抗帕金森病药
F. 其他
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G. 无服用此类药物
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14.
您是否了解跌倒对老年人的危害？
A. 非常了解
B. 了解一点
C. 不了解
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15.
您是否参加过社区/医院组织的跌倒预防相关健康讲座或培训？
A. 从未参加
B. 参加过1次
C. 参加过2次及以上
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16.
您是否接受过社区医护人员的跌倒风险评估？
A. 从未接受
B. 接受过1次
C. 定期接受评估
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17.
您认为以下哪些措施可以有效预防跌倒（可多选）：
【多选题】
A. 家中安装扶手、防滑垫等适老化改造
B. 穿防滑、合脚的鞋子
C. 定期进行平衡能力训练（如太极拳、八段锦）
D. 定期体检，监测血压、血糖等指标
E. 遵医嘱服药，避免自行调整药物
F. 改善居家环境，清除障碍物
G. 其他
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18.
您的居家环境是否存在以下跌倒隐患（可多选）：
【多选题】
A. 卫生间无防滑垫/扶手
B. 地面有杂物、电线
C. 光线昏暗（如卧室、楼道）
D. 家具摆放杂乱
E. 台阶高度不适或无扶手
F. 以上均无隐患
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19.
您平时是否会主动采取以下跌倒预防行为（可多选）：
【多选题】
A. 起床/起身时放慢动作，避免体位性低血压
B. 夜间起床使用小夜灯
C. 穿防滑鞋，不穿拖鞋行走
D. 定期进行平衡或力量锻炼
E. 定期检查视力、听力
F. 定期整理家中杂物，保持地面整洁
G. 以上均不常做
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20.
您希望社区提供哪些跌倒预防相关的健康管理服务（可多选）：
【多选题】
A. 定期跌倒风险评估
B. 居家适老化改造指导
C. 跌倒预防健康讲座/科普宣传
D. 平衡能力训练课程（如太极拳、八段锦）
E. 跌倒后应急处理培训
F. 家庭医生定期上门随访
G. 其他
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