一般资料调查表

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1.
您的年龄
A. 60-69岁
B. 70-79岁
C. 80-89岁
D. 90岁及以上
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2.
您的性别
A. 男
B. 女
C. 其他
D. 不愿透露
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3.
您的民族
A. 汉族
B. 蒙古族
C. 回族
D. 其他民族
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4.
您的婚姻状况
A. 已婚（含同居）
B. 丧偶
C. 离异
D. 未婚
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5.
您的文化程度
A. 不识字
B. 小学
C. 初中
D. 高中及以上（含中专、大专、本科等）
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6.
您的医保付费方式
A. 职工医保
B. 城乡居民医保（含新农合）
C. 商业医保
D. 其他（含自费）
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7.
您的居住方式
A. 与配偶同住
B. 与子女同住
C. 独居
D. 养老机构居住
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8.
您的居住地
A. 城市
B. 县城
C. 乡镇
D. 农村
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9.
您的家庭人均月收入
A. 2000元及以下
B. 2001-5000元
C. 5001-10000元
D. 10001元及以上
疾病相关资料
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10.
您患有老年慢性病的数量
A. 0种
B. 1种
C. 2种
D. 3种及以上
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11.
您的慢性病病程
A. 1年及以下
B. 2-5年
C. 6-10年
D. 11年及以上
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12.
您目前服用的药物种类
A. 0种
B. 1-3种
C. 4-6种
D. 7种及以上
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13.
您是否存在肢体障碍（如行动不便、偏瘫等）
A. 无
B. 轻度（可独立行走，需少量辅助）
C. 中度（需借助拐杖/轮椅，无法独立完成日常活动）
D. 重度（完全无法自主活动）
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14.
您自觉自身疾病严重程度
A. 很轻微（不影响日常生活）
B. 轻微（对日常生活影响较小）
C. 较严重（对日常生活影响较大）
D. 很严重（完全影响日常生活，需专人照料）
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