睡眠质量指数调查问卷

欢迎参加本次睡眠质量调查。本问卷旨在了解您最近30天的睡眠情况，请根据您的实际感受和经历如实作答。题目没有对错之分，您的回答将被严格保密。
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1.
请问您的姓名
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2.
填表日期
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3.
评估时间点
手术前评估（T0）
出院前评估（T1）
出院后1月评估（T2）
出院后3月评估（T3）
出院后6月评估（T4）
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4.
近1个月，晚上睡觉通常是几点钟
请填写具体时间，例如：22:30
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5.
近1个月，每晚入睡通常需多少分钟
请填写具体分钟数，例如：15
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6.
近1个月，通常早上几点起床
请填写具体时间，例如：07:00
*
7.
近1个月，每夜通常实际睡眠多少小时
请填写具体小时数，不等于卧床时间，例如：7
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8.
近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼的频率
无<1次/周1～2次/周≥3次/周
入睡困难(30分钟内不能入睡)
入睡困难(30分钟内不能入睡)
夜间易醒或早醒
夜间易醒或早醒
夜间去厕所
夜间去厕所
呼吸不畅
呼吸不畅
咳嗽或鼾声高
咳嗽或鼾声高
感觉冷
感觉冷
感觉热
感觉热
做恶梦
做恶梦
疼痛不适
疼痛不适
其他影响睡眠的事情
其他影响睡眠的事情
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10.
近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量如何
很好
较好
较差
很差
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11.
近1个月，您用药催眠的情况
无
<1次/周
1～2次/周
≥3次/周
*
12.
近1个月，您常感到困倦吗
无
<1次/周
1～2次/周
≥3次/周
*
13.
近1个月，您做事情的精力不足吗
没有
偶尔有
有时有
经常有
以下问题请根据同寝者的观察回答（若无可不答）
*
14.
同寝者评估
无
有
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