青少年社交媒体使用与心理健康调查问卷

亲爱的同学:

你好!我们真诚邀请你参加本次调查，希望得到你的支持与配合!本研究旨在探索青少年心理以及社交媒体使用的情况。请记得阅读每一个表格前的文字说明，以免误解.我们课题组会对你的作答严格保密，不会让医生以外的任何人看到。答案选项没有对错之分，请根据你的实际情况填写即可。

姓名：

年龄：岁

年级：

性别

家庭结构

主观家庭经济情况

您每天花在社交媒体上的时间（手机、电脑等）

请仔细阅读以下每个条目，并根据过去一周的情况，在每个条目中选择适用于你情况的程度项，请回答每个条目，选择没有对错之分。

	不符合	有时符合	常常符合	总是符合
1、我觉得很难让自己安静下来
1、我觉得很难让自己安静下来
2、我感到口干舌燥
2、我感到口干舌燥
3、我好像一点都没感觉到任何愉快、舒畅
3、我好像一点都没感觉到任何愉快、舒畅
4、我感到呼吸困难（如：气喘或透不过气来）
4、我感到呼吸困难（如：气喘或透不过气来）
5、我感到很难主动去开始工作（学习）
5、我感到很难主动去开始工作（学习）
6、我常常对小事反应过度
6、我常常对小事反应过度
7、我感到颤抖（如：手抖）
7、我感到颤抖（如：手抖）
8、我觉得自己消耗了很多精力
8、我觉得自己消耗了很多精力
9、我担心一些可能让自己恐慌或出丑的场合
9、我担心一些可能让自己恐慌或出丑的场合
10、我觉得自己对不久的将来没有什么可期盼的
10、我觉得自己对不久的将来没有什么可期盼的

	不符合	有时符合	常常符合	总是符合
11、我感到忐忑不安
11、我感到忐忑不安
12、我感到很难放松自己
12、我感到很难放松自己
13、我感到忧郁沮丧
13、我感到忧郁沮丧
14、我无法容忍任何阻碍我继续工作的事情
14、我无法容忍任何阻碍我继续工作的事情
15、我感到很快要崩溃了
15、我感到很快要崩溃了
16、我对任何事情都不能产生热情
16、我对任何事情都不能产生热情
17、我觉得自己不怎么配做人
17、我觉得自己不怎么配做人
18、我发觉自己很容易被触怒
18、我发觉自己很容易被触怒
19、即使在没有明显的体力活动时，我也感到心率不正常
19、即使在没有明显的体力活动时，我也感到心率不正常
20、我无缘无故地感到害怕
20、我无缘无故地感到害怕
21、我感到生命亳无意义
21、我感到生命亳无意义

19.

请认真阅读以下条目，最近1年，你是否有以下故意伤害自己的行为，这种行为不是为了自杀但可能导致出血、擦伤或疼痛。根据实际情况，选择相应的情况。

	没有	偶尔	有时	经常	总是
1、故意掐伤自己,
1、故意掐伤自己,
2、故意抓伤自己。
2、故意抓伤自己。
3、故意用头撞较硬的物体（如头撞墙，头撞树等）。
3、故意用头撞较硬的物体（如头撞墙，头撞树等）。
4、故意用拳头打墙、桌子、窗户、地面等硬物。
4、故意用拳头打墙、桌子、窗户、地面等硬物。
5、故意用拳头、巴掌或较硬的物体打伤自己。
5、故意用拳头、巴掌或较硬的物体打伤自己。
6、故意咬伤自己。
6、故意咬伤自己。
7、故意拽掉自己的头发。
7、故意拽掉自己的头发。
8、故意扎或刺伤自己（如针，订书钉、笔尖等）。
8、故意扎或刺伤自己（如针，订书钉、笔尖等）。
9、故意割伤自己（如刀片、玻璃等）。
9、故意割伤自己（如刀片、玻璃等）。
10、故意烧伤或烫伤自己（如用烟头、开水、打火机或火柴等）。
10、故意烧伤或烫伤自己（如用烟头、开水、打火机或火柴等）。
11、用东西故意摩擦皮肤使其出血或淤血。
11、用东西故意摩擦皮肤使其出血或淤血。
12、故意在皮肤上刻字或符号（不包括纹身）。
12、故意在皮肤上刻字或符号（不包括纹身）。

20.

如果你实施过以上行为，那么你伤害自己的原因是什么？请根据实际情况填写。

	完全不符合	不符合	不确定	符合	完全符合
1、缓解压力或缓解自己焦虑的心情
1、缓解压力或缓解自己焦虑的心情
2、自我惩罚或赎罪的方式
2、自我惩罚或赎罪的方式
3、为了控制自己，使自己冷静下来
3、为了控制自己，使自己冷静下来
4、能帮助自己停止不好的想法或念头
4、能帮助自己停止不好的想法或念头
5、从麻木和虚幻中逃脱出来
5、从麻木和虚幻中逃脱出来
6、表达自己的愤怒
6、表达自己的愤怒
7为了逃避自己不喜欢，或让自己不开心的事情
7为了逃避自己不喜欢，或让自己不开心的事情
8、为了应对悲伤、失望的情绪
8、为了应对悲伤、失望的情绪
9、为了表现自己的绝望和无助
9、为了表现自己的绝望和无助
10、让自己觉得不孤独
10、让自己觉得不孤独

	完全不符合	不符合	不确定	符合	完全符合
11、能带来快乐、享受，让自己感觉很好
11、能带来快乐、享受，让自己感觉很好
12、为了吸引别人的注意
12、为了吸引别人的注意
13、为了报复别人
13、为了报复别人
14、只有这样自己才不会去伤害别人
14、只有这样自己才不会去伤害别人
15、为了保护自己不受别人的攻击
15、为了保护自己不受别人的攻击
16、我的朋友曾经这样做过
16、我的朋友曾经这样做过
17、我有伤害自己的欲望，且无法停止
17、我有伤害自己的欲望，且无法停止
18、获得他人的理解
18、获得他人的理解
19、让其他人做出改变
19、让其他人做出改变

问卷星提供技术支持

	几乎没有	很少	有时	经常	几乎全是
1、我常花了很多时间考虑社交媒体或者计划使用社交媒体?
1、我常花了很多时间考虑社交媒体或者计划使用社交媒体?
2、我常感觉到越来越多的使用社交媒体的冲动?
2、我常感觉到越来越多的使用社交媒体的冲动?
3、我常为了忘记个人问题而使用社交媒体？
3、我常为了忘记个人问题而使用社交媒体？
4、我常试图减少使用社交媒体却没有成功?
4、我常试图减少使用社交媒体却没有成功?
5、如果你被禁止使用社交媒体，你会变得烦躁不安或心慌意乱?
5、如果你被禁止使用社交媒体，你会变得烦躁不安或心慌意乱?
6、我常使用社交媒体太多以至于对工作/学习产生了消极影响?
6、我常使用社交媒体太多以至于对工作/学习产生了消极影响?

	极不同意	很不同意	稍不同意	中立	稍同意	很同意	极同意
1、在我遇到问题时（领导、亲戚、同事）会出现在我的身旁
1、在我遇到问题时（领导、亲戚、同事）会出现在我的身旁
2、我能够与（老师、亲戚、同学）共享快乐与忧伤
2、我能够与（老师、亲戚、同学）共享快乐与忧伤
3、我的家庭能够切实具体地给我帮助
3、我的家庭能够切实具体地给我帮助
4、在需要时我能能从家庭获得感情上的帮助和支持
4、在需要时我能能从家庭获得感情上的帮助和支持
5、当我有困难时（领导、亲戚、同事）是安慰我的真正源泉
5、当我有困难时（领导、亲戚、同事）是安慰我的真正源泉
6、我的朋友们能真正的帮助我
6、我的朋友们能真正的帮助我
7、在发生困难时我可以依靠我的朋友们
7、在发生困难时我可以依靠我的朋友们
8、我能与自己的家庭谈论我的难题
8、我能与自己的家庭谈论我的难题
9、我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
9、我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
10、在我的生活中（领导、亲戚、同事）关心着我的感情
10、在我的生活中（领导、亲戚、同事）关心着我的感情
11、我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定
11、我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定
12、我能与朋友们讨论自己的难题
12、我能与朋友们讨论自己的难题

	①无	②＜1次/周	③1-2次/周	④≥3次/周
1、入睡困难(30分钟内不能入睡)
1、入睡困难(30分钟内不能入睡)
2、夜间易醒或早醒
2、夜间易醒或早醒
3、夜间去厕所
3、夜间去厕所
4、呼吸不畅
4、呼吸不畅
5、咳嗽或鼾声高
5、咳嗽或鼾声高
6、感觉冷
6、感觉冷
7、感觉热
7、感觉热
8、做噩梦
8、做噩梦
9、疼痛不适
9、疼痛不适

	完全不符合	有点符合	多数符合	完全符合
1、如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的。
1、如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的。
2、即使别人反对我，我仍有办法取得我所要的
2、即使别人反对我，我仍有办法取得我所要的
3、对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的。
3、对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的。
4、我自信能有效地应付任何突如其来的事情。
4、我自信能有效地应付任何突如其来的事情。
5、以我的才智，我定能应付意料之外的情况。
5、以我的才智，我定能应付意料之外的情况。
6、如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数的难题。
6、如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数的难题。
7、我能冷静地面对困难，因为我很信赖自己处理问题的能力。
7、我能冷静地面对困难，因为我很信赖自己处理问题的能力。
8、面对一个难题时，我通常能找到几个解决方法。
8、面对一个难题时，我通常能找到几个解决方法。
9、有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法。
9、有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法。
10、无论什么事在我身上发生，我都能够应付自如。
10、无论什么事在我身上发生，我都能够应付自如。