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社区居民移动健康管理服务现状调查
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小组成员姓名及学号
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性别
男
女
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年龄
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出生年月(xx年xx月)
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民族
汉族
少数民族
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教育背景
小学及以下
中学
大学
研究生及以上
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家庭人均月收入(元)
1000-3000
3000-5000
>5000
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长期居住地
怀化市
非怀化(居住地: 省 市)
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户口
农村
城市
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居住方式
家人居住(爱人、子女)
独居
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是否经常运动锻炼
是(每周大于3~4次)
偶尔(每周少于两次)
否
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在过去的6个月内,您是否使用以下移动电子设备(可多选) 如使用,请回忆每天的平均使用时长
【多选题】
智能手机(一小时/天)
平板电脑如ipad、华为平板等(一小时/天)
笔记本电脑(一小时/天)
智能手表/手环如Apple watch、华为/小米运动手环等(一小时/天)
电子血压计、电子秤、电子血糖仪等(一小时/天)
其它(一小时/天)
以上设备均不使用
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在过去的6个月内,您是否使用互联网?如使用,请回忆每天的平均使用时长
是( 小时/天)
*
否
*
您之前是否有了解过移动健康管理服务
是
否
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在过去的6个月内,您是否使用移动健康管理服务
从未使用过
使用过--(名称: )移动健康管理服务一周,但目前放弃使用
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目前正在使用--(名称: )移动健康管理服务,持续一周
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您对使用移动健康进行健康管理和看病就医有什么看法?(不少于100字)
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您是否会考虑使用移动健康?如果会,在什么时候/什么情况下您会考虑使用?如果不会,您可以谈一谈原因吗?(不少于100字)
以下是老年人健康相关生命质量指标评价量
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躯体机能(请根据您的实际情况选择最符合的项)
十分差
比较差
一般
好
十分好
总体而言,您觉得您的总体健康状况如何?
总体而言,您觉得您的总体健康状况如何?
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2种及多种
1种
没有
您患有几种慢性病?如患有,提供具体疾病
您患有几种慢性病?如患有,提供具体疾病
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是
否
您最近两周是否有患病或感觉身体不舒服?
您最近两周是否有患病或感觉身体不舒服?
*
强烈且不能忍受
强烈且较难忍受
较强但能忍受
轻微
没有
最近两周内,您的身体上有不同程度的疼痛吗?
最近两周内,您的身体上有不同程度的疼痛吗?
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十分差
较差
一般
好
非常好
与同龄人相比,您觉得您的健康状况与他们相比如何?
与同龄人相比,您觉得您的健康状况与他们相比如何?
目前,您感觉您的视力怎么样?(如果带眼镜,则为带着眼镜的视力)
目前,您感觉您的视力怎么样?(如果带眼镜,则为带着眼镜的视力)
您现在听力怎么样?
您现在听力怎么样?
您现在的牙齿功能怎么样?
您现在的牙齿功能怎么样?
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日常生活活动能力:下列活动您能自己单独完成的困难程度(请根据您的实际情况选择最符合的项)
完全不能
重度困难
中度困难
有一点困难
无困难
自己修剪脚趾甲
自己修剪脚趾甲
自己做饭
自己做饭
自己理财
自己理财
自己上下楼
自己上下楼
独自外出超市购物等
独自外出超市购物等
自己吃饭
自己吃饭
自己洗澡
自己洗澡
自己上厕所
自己上厕所
自己穿衣
自己穿衣
控制大小便
控制大小便
室内活动
室内活动
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情绪性格(请根据您的实际情况选择最符合的项)
完全不符合
比较不符合
一般
比较符合
完全符合
从总体上来说,您觉得您的心理健康状况如何?
从总体上来说,您觉得您的心理健康状况如何?
我很快乐
我很快乐
我对将来充满希望
我对将来充满希望
我不感到忧伤
我不感到忧伤
我不感觉孤独
我不感觉孤独
我不感觉压抑或沮丧
我不感觉压抑或沮丧
我情绪不易激动
我情绪不易激动
我生活不紧张
我生活不紧张
*
非常差
比较差
一般
较好
非好
过去一个月,您的总体睡眠质量如何?
过去一个月,您的总体睡眠质量如何?
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记忆功能(请根据您的实际情况选择最符合的项)
十分难
较难
有时
经常
一直
您能记得昨天您穿的什么衣服吗?
您能记得昨天您穿的什么衣服吗?
您能记得住您的家庭住址吗?
您能记得住您的家庭住址吗?
如果您看连续剧,您能记得上集的情节吗?
如果您看连续剧,您能记得上集的情节吗?
您能描述出您上周末下午做了什么事情吗?
您能描述出您上周末下午做了什么事情吗?
当您用完一器具后,能把它放到和原来的地方吗?
当您用完一器具后,能把它放到和原来的地方吗?
*
社会适应(请根据您的实际情况选择最符合的项)
十分差
比较差
一般
好
十分好
与您的同龄人相比,您认为您的社会功能(如人际关系、社会交往等)如何?
与您的同龄人相比,您认为您的社会功能(如人际关系、社会交往等)如何?
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非常不和睦
较不和睦
一般
较和睦
非常和睦
您的家庭生活和睦吗?
您的家庭生活和睦吗?
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根本不能
程度较低
一般程度
程度较高
完全可以
在您需要帮助的时候,您在很大程度能够依靠家庭吗?
在您需要帮助的时候,您在很大程度能够依靠家庭吗?
*
从不参与
关心但从不参与
很少参与
有时参与
经常参与
您经常参加一些社会、集体活动(如党团、工会、宗教、朋友聚会、 文娱等)吗?
您经常参加一些社会、集体活动(如党团、工会、宗教、朋友聚会、 文娱等)吗?
*
根本没有
1-2个
3-5个
6-9个
10个及以上
您关系密切的同事、同学、邻居、亲戚或伙伴多吗?
您关系密切的同事、同学、邻居、亲戚或伙伴多吗?
*
根本不能
程度较低
一般程度
程度较高
完全可以
在您需要帮助的时候,您在很大程度能够依靠朋友吗?
在您需要帮助的时候,您在很大程度能够依靠朋友吗?
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从来不联系
想联系但从不联系
很少联系
有时联系
经常联系
您与亲朋好友经常保持联系(如互相探望、电话问候、通信等)吗?
您与亲朋好友经常保持联系(如互相探望、电话问候、通信等)吗?
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