2025级一年级新生结核病筛查调查表

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1.

学生姓名

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2.
性别
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3.
学生年龄    岁
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4.

班级

2501
2502
2503
2504
2505
培智班
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5.

家长联系电话

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6.

孩子既往有无结核病史

(1)有
(2)无
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7.

孩子既往有无肺结核患者的密切接触史,有符合以下情况之一的,则认为有肺结核患者的密切接触史:

(1)与患者在同一个教室学习的师生、在同一个宿舍居住的同学;

(2)与患者诊断前3个月至开始治疗后14天内在同一住宅接触达到7天的家庭成员;

3)其他与病原学阳性/重症病原学阴性/症状明显的病原学阴性患者在诊断前3个月至开始治疗后14天内在封闭空间直接连续接触8小时及以上或累计达到40小时者,或与其他病原学阴性患者在诊断前1个月内累计接触达40小时者。

        如果患者从出现症状到明确诊断的时间超过 3 个月,则上述关于密切接触者的定义应更新为从症状出现时至开始治疗后 14 天。                                      

(1)有
(2)无
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8.

孩子最近一个月内是否有咳嗽、咳痰(≥2周)

(1)有,持续几天
(2)无
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9.

孩子最近一个月内是否有咯血或血痰   

(1)有 ,持续几天
(2)无
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10.

孩子最近一个月内是否有发热

(1)有,持续几天
(2)无
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11.

孩子最近一个月内是否有胸痛 

(1)有,持续几天
(2)无
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12.

孩子最近一个月内是否有夜间盗汗  

(1)有,持续几天
(2)无
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13.

孩子最近一个月内是否有食欲不振 

(1)有,持续几天
(2)无
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14.

孩子最近一个月内是否有乏力 

(1)有,持续几天
(2)无
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15.

孩子最近一个月内是否有体重减轻(>6斤)

(1)有,持续几天
(2)无
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16.
家长签名
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