佛山禅城永安医院护理安全（不良）事件报告表

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1.
报告日期
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2.
发生日期
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3.
是否匿名提交
是
否
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4.
患者姓名
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5.
年龄
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6.
住院号
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7.
床号
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8.
性别
男
女
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9.
科室
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10.
临床诊断
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15.
在场相关人员
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16.

护理安全（不良）事件主要表现

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17.

护理安全（不良）事件发生场所

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18.

护理安全（不良）事件分类

药物事件
身份核对事件：病人身份识别错误
意外事件
管路事件
输血事件
手术事件：手术部位错误、异物遗留、标本遗失等
医用设备、材料及器械不良事件
知情同意事件
运送安全事件:运送中病人病情变化、运送途中突发意外等。
职业防护事件：包括针刺伤、锐器伤等。
信息传递错误事件：因医疗护理信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括医护患沟通不良、医嘱错误（口头及书面）、其它传递方式错误等。
其他不良事件：火灾、失窃、争吵/打架、他杀、蓄意破坏等。
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24.

护理安全（不良）事件级别及严重程度分级

【最少选择1项】
Ⅰ级事件（警讯事件）
Ⅱ级事件（不良后果事件）
Ⅲ级事件（未造成后果事件）
Ⅳ级事件（隐患事件）
SAC1严重事件
SAC2较严重事件
SAC3中等严重事件
SAC4较轻微事件
轻微事件
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26.

护理安全（不良）事件发生后及时处理与分析

【多选题】
立刻通知人员
医生
护士
护士长
技师
药师
行政后勤
家属和其他
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27.

可能相关因素

【多选题】
个人因素
设施因素
耗材因素
制度因素
业务流程因素
工作环境因素
其他因素
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28.

立即采取的措施

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29.

护理安全（不良）事件处理情况

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30.

持续改进措施

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31.
效果评价
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