表2 一般情况

*
1.
编号
*
2.
请输入您的出生日期：
*
3.
地址
*
4.
DH
*
5.
您的姓名：
*
6.
您的性别：
男
女
*
7.
潜血结果【多选题】
Hb阴性
Hb阳性
fT阴性
fT阳性
*
8.
诊断为结直肠恶性肿瘤（现已确诊未治愈者）
是
否
*
9.
其他不适合筛查项目【多选题】
无
其他癌症，身体状况不佳
严重器官功能障碍
肠道急性炎症者
结肠镜禁忌症者
妊娠期妇女
未控制的精神病患者
腹腔严重病变者
生活不能自理者
*
10.
身高,cm
*
11.
体重，kg
*
12.
腰围,cm
*
13.
学历
小学及以下
初中
高中/中专/技校
大专及以上
*
14.
婚姻状况
未婚
初婚
再婚
离异
丧偶
未婚同居
*
15.
您是否吸烟（每天吸烟一支以上并连续或累计6个月以上者定义为吸烟）
否，从不吸烟
是，目前仍吸烟
以前吸，目前已戒烟
*
16.
您是否有饮酒习惯？（每周饮酒≥1次以上，持续6个月以上定义为饮酒）
从不饮酒
偶尔饮酒（每周＜1次）
经常饮酒（每周1-3次）
每天饮酒
*
17.
您是否有规律的中高强度体力活动?(包括干农活、快走、慢跑、游泳、搬重物等，每周至少3次，每次持续30分钟以上)
否
是
*
18.
您过去一年内，平均每周吃红肉（猪、牛、羊肉）及加工肉（香肠、火腿、培根等）的频率？
很少（每周＜1次）
偶尔（每周1-3次）
经常（每周4-6次）
每天
*
19.
您过去一年内，平均每周吃新鲜蔬菜、水果的天数？
很少（每周＜2天）
偶尔（每周2-4天）
经常（每周5-6天）
每天
*
20.
近6个月内，您是否出现过以下症状(多选）【多选题】
无
便血(大便带血或黑便)
排便习惯改变(腹泻、便秘或两者交替，持续超过2周)
不明原因腹痛或腹胀
里急后重(总想去厕所但拉不出来)
不明原因的体重明显下降(例如:6个月内体重减轻超过5公斤或超过原体重的5%)
*
21.
您是否曾经做过结肠镜检查
否
是
*
22.
您是否被确诊患有下列肠道疾病(多选)【多选题】
否
结直肠息肉/腺瘤
林奇氏综合征
炎症性肠病(克罗恩肠病，溃疡性结肠炎等)
家族性腺瘤性息肉病
结直肠癌
其他
27.
您是否曾被确诊患有下列慢性病【多选题】
否
高血压
血脂异常/高脂血症
糖尿病
冠心病
其他
*
32.
您的一级亲属(包括父母、亲兄弟姐妹及子女)中，是否有人曾被确诊为结直肠癌
否
是
不清楚
问卷星提供技术支持
举报