问卷3

基本信息
*
1.
患者姓名：
*
2.
性别：
男
女
*
3.
年龄
*
4.
登记号
*
5.
联系方式
*
6.
籍贯
7.
请选择民族
*
8.
婚姻状况
已婚
未婚未育
离异
丧偶
*
9.
确诊疾病
*
10.
确诊日期：
个人史
*
11.
高血压病史
否认
10年以内
10-20年
20-30年
30-40年
40-50年
50-60年
60年以上
*
12.
糖尿病病史
否认
10年以内
10-20年
20-30年
30-40年
40-50年
50-60年
60年以上
*
13.
吸烟史
否认
10年以内
10-20年
20-30年
30-40年
40-50年
50-60年
60年以上
*
14.
饮酒史
否认
10年以内
10-20年
20-30年
30-40年
40-50年
50-60年
60年以上
*
15.
槟榔史
有
无
临床信息
*
16.
TNM分期
17.
临床分期
*
18.
左右
左
右
*
19.
原发灶位置
*
20.
临床观察肿瘤直径
病理
21.
肿瘤分级
高分化
高-中分化
中分化
中-低分化
低分化
未分化
22.
淋巴结转移
有
无
未做颈清
23.
累及神经
有
无
24.
累及脉管
有
无
免疫组化
25.
HPV
+
-
26.
P16
+
-
27.
P53
+
-
28.
P63
+
-
29.
P40
+
-
30.
HEFR
+
-
31.
CK
+
-
32.
Ki-67(%)
33.
CPS(%)
治疗前MRI上原发灶情况 （缺失术前MRI者大小参考术前CT）
34.
肿瘤最大径
35.
病灶大小（mm²）
36.
肿瘤边界
清晰
不清晰
未描述
37.
临近组织累及情况
38.
原发灶强化模式
均匀强化
欠均匀强化
其他
39.
淋巴结增大情况
双侧散在多发增大
左侧散在多发增大
右侧散在多发增大
其他
40.
淋巴结边界
清晰
不清晰
未描述
41.
淋巴结最大者短径（mm）
42.
淋巴节强化情况
均匀强化
欠均匀强化
环形强化
其他
治疗
*
43.
原发灶手术切除
有
无
*
44.
颈淋巴结清扫
有
无
45.
皮瓣移植
有
无
46.
辅助治疗
有
无
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