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Morisky服药依从性量表
录音中...
尊敬的患者：
您好！首先感谢您参与本次调查，为了解您服药依存性情况、对结核病相关知识掌握情况及您目前的心理状态程度，以便让医务人员帮助您正确服药并为您提供更好的支持服务，请您认真填写下列问卷，我们会对您所填写的内容严格保密，并确保不会影响您的治疗及护理。
非常感谢您的配合！
祝您早日康复！
感谢支持护理团队
*
1.
您的姓名：
*
2.
您的性别：
男
女
*
3.
长期居住地：
城区
农村
*
4.
您的年龄：
*
5.
文化程度：
小学及以下
初中
高中/中专
大专
大学本科及以上
*
6.
婚姻状态：
未婚
已婚
离异
丧偶
*
7.
职业状况：
*
8.
主要医疗形式：
公费医疗
合作医疗
离异
丧偶
*
9.
家庭月平均收入：
小于2000
2000到5000
5000到10000
10000以上
*
10.
您是否有时忘记服药？
是
否
*
11.
在过去的2周内，是否有一天或几天您忘记服药？
是
否
*
12.
治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医生而自行减少药量或停止服药？
是
否
*
13.
当您外出时，您是否有时忘记随身携带药物？
是
否
*
14.
昨天您服用了抗结核药物吗？今天您服用了抗结核病药物吗？（两者均回答“是”，则选“是”，否则选“否”）
是
否
*
15.
当您觉得自己的疾病已经得到控制时，您是否停止过服药？
是
否
*
16.
您是否觉得要坚持抗结核治疗计划有困难？
是
否
*
17.
您觉得要记住按时按量服用抗结核药很难吗？
从不
偶尔
有时
经常
所有时间
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