长沙市万秀社区居家养老服务情况调查问卷表

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一、基本信息
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1.
您的性别
A.男
B.女
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2.
您的年龄：
A.60-65周岁
B.66-70周岁
C.71-75周岁
D.76-80周岁
E.81周岁及以上
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3.
您退休前的职业是：
A.企业
B.个体
C.机关事业单位
D.自由职业
E.其他
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4.
您的文化程度：
A.小学及以下
B.初中
C.高中
D.大专及以上
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5.
您的自理能力为：
A.完全自理
B.半自理
C.不能自理
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6.
您的婚姻状况为：
A.有配偶
B.无配偶
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7.
您的居住情况是：
A.独居
B.与配偶单独居住
C.与子女一起居住
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8.
您的子女个数是？
A.无子女
B.1个
C.2个
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9.
您每月可支配收入为：
A.2000元及以下
B.2000-5000元
C.5000元以上
二、万秀社区居家养老服务现状
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10.
您知道社区居家养老吗？
A.知道
B.不知道
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11.
您是否知道万秀社区有社区居家养老服务中心？
A.有
B.没有
C.不知道
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12.
您希望的养老方式是？
A.居家养老
B.养老机构
C.社区居家养老
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13.
您是否购买过社区居家养老服务？
A.有
B.没有
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14.
您所在的万秀社区有哪些养老服务？（可多选）【多选题】
A.生活照料服务
B.医疗护理服务
C.精神慰藉服务
D.卫生清洁服务
E.不清楚
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15.
您所在的万秀社区有哪些养老服务设施？（可多选）【多选题】
A.老年活动中心
B.日间照料中心
C.阅读室
D. 棋牌室
E.助餐点
F.不清楚
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16.
您是否愿意参加社区居家养老服务开展的文化活动？
A.愿意
B.不愿意
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17.
您对社区居家养老服务水平是否满意？
A.非常满意
B.比较满意
C.不太满意
D.很不满意
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18.
您对社区居家养老服务不满意的原因是？（可多选）【多选题】
A.服务提供不及时
B.服务人员态度不好
C.服务人员做事敷衍
D.开展的活动种类少
E.其他。
三、万秀社区居家养老服务需求
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19.
请问您有哪些养老服务需求？（可多选）【多选题】
A.生活照料服务
B.卫生清洁服务
C.精神慰藉服务
D.医疗护理服务
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20.
请问在生活照料服务中，您最需要的服务有哪些？（可多选）【多选题】
A.助餐
B.协助购物
C.上门助洁
D.助浴
E.日间照料
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21.
请问在卫生清洁服务中，您最需要的服务有哪些？（可多选）【多选题】
A.清洗衣服
B.清洗被褥
C.门窗清洁
D.家电清洁
E.厨卫清洁
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22.
请问在精神慰藉服务中，您最需要的服务有哪些？（可多选）【多选题】
A.情感沟通
B.心理疏导
C. 老年兴趣班
E.文化娱乐活动
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23.
请问在医疗护理服务中，您最需要的服务有哪些？（可多选）【多选题】
A.定期体检
B.养老保健
C. 定期回访
D.社区就医
E.日常康复
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