滦州市中医院
体重管理评估调查表

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1.
身高cm
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2.
体重kg
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3.
BMI=体重kg/身高㎡，例体重70kg，身高170cm，BMI=70/1.7/1.7=24kg/㎡
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4.
体脂率：=1.2*BMI+0.23*年龄（周岁）-5.4-10.8*男性1，女性0
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5.
腰围cm
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6.
血压
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7.
血糖
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8.
甘油三酯
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9.
胆固醇
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10.
低密度脂蛋白
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11.
高密度脂蛋白
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12.
同型半胱氨酸
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13.
糖化血红蛋白
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14.
尿酸
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15.
饮食
规律饮食
爱吃零食，垃圾食品
暴饮暴食，睡眠加餐
节食偏食
无规律饮食
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16.
运动
不运动
无规律运动
每周1-2次
每周＞2次
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17.
睡眠
每天＜6h
6-8h
＞8h
常熬夜
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18.
职业类型
轻体力劳动
中体力劳动
重体力劳动
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19.
是否久坐
是
否
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20.
是否习惯饮水
是
否
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21.
基础疾病情况【多选题】
糖尿病/血糖异常
高血压
心脑血管疾病
高尿酸血症
高血脂/血脂异常
脂肪肝
多囊卵巢
甲功异常（甲亢/甲减）
关节疾病
睡眠呼吸暂停
激素等特殊用药
非酒精性脂肪肝
精神神经疾病或用药
肿瘤
其它
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22.
姓名
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23.
性别
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24.
联系电话
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