中学生家庭基本情况及在家表现调查问卷（家访调查表）

尊敬的家长： 
       我是七3班的班主任。为了更好的了解学生，帮助学生实现接下来的学业目标和理想，特做本次问卷。敬请各位家长针对孩子在家表现，客观、真实地填写本次问卷。感谢您的配合!所有隐私问题都做加密处理。
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1.
您孩子的姓名
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2.
现在居住的家庭地址
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3.
家长联系电话
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4.
家庭类型【最多选择5项】
普通双亲家庭
单亲家庭
重组家庭
独生子女
留守儿童
烈士子女
建档立卡脱贫户
低保户
突发严重困难户（详细情况请在下方仔细说明）
孤儿
残疾学生
残疾人子女
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5.
家庭生活结构【多选题】
和父母一起生活
和父亲一起生活
和母亲一起生活
和爷爷奶奶或者外公外婆一起生活
其它
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6.
孩子的生活、教育主要由谁管
父母一起
母亲
父亲
爷爷奶奶或外公外婆
其他亲戚
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7.
家长希望老师对孩子
严格要求，严师出高徒。
民主作风，点到为止。
鼓励为主，减少批评。
其他
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8.
周末孩子回家后，父母与孩子进行学习生活情况交流
A 必定交流
B很少
C几乎没有
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9.
孩子在家使用手机或电子设备情况
不用提醒合理使用
提醒后合理使用
提醒后还是不听管教
在家基本不玩
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10.
你在教育孩子时主要采取哪种方式？【多选题】
A 鼓励与表扬
B严格监督
C民主协商
D体罚与打骂
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11.
学生健康及身体情况（是否有需要注意的事项，是否有特殊病史如对什么过敏或者不能剧烈运动）？
12.
你更希望老师关注孩子哪些方面？
13.
孩子有什么兴趣特长？
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14.
您对孩子的客观评价（性格、爱好、特长、劳动、学习等）
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15.
你孩子的成绩如何？
优
良
中
差
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