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屈光术后生命质量及经济支出调查
录音中...
您好！为了提升屈光手术的服务质量，诚邀您参与本次调查。请您依据自身真实情况填写问卷。您的信息将仅用于了解近视的经济影响及矫正效果，我们承诺严格保密。感谢您的支持！
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您的姓名？
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您的性别？
男
女
您平均多久复查一次眼睛？
【多选题】
＜1个月
1个月
2个月
3个月
＞3个月,请填具体间隔时间
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您在屈光手术术后复查及药物方面的单次支出约为？
＜100元
100-200元
200-299元
300-399元
400-499元
＞500元，请填写具体金额
*
您前往就医时的额外支出约为（交通费等）？
＜50元
50-100元
100-200元
＞200元，请填写具体金额
*
您检查近视通常在以下哪种医疗机构就诊？
【多选题】
公立医院
社区卫生服务中心或乡镇卫生院
院外机构（眼镜店、视光中心等）
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您因近视诊疗请假的天数约为？
不耽误工作
1天
＞1天，请填写具体天数
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您因请假或视力不佳导致的误工损失约为？
无损失
＜100元
＞100元
为了更好地了解屈光手术后对您生活的影响，关于问卷中提及的日常活动，则请根据您当前的日常感受进行选择。
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在夜间驾驶汽车或车灯照射下视物有困难吗？
没有困难
很少困难
有困难（一般）
比较困难
极困难
不知道或不注意
*
在过去一个月内，您有感到过眼睛疲劳吗？
没有
偶尔
经常
大多数时间
总是
不注意
*
在没有使用太阳镜（墨镜）的情况下，您的生活有困难吗？
没有困难
很少困难
有困难（一般）
比较困难
极困难
不知道或不注意
*
您采用目前的矫正方法在夜间进行户外活动（如：旅游、运动、游泳等）时有困难吗？
没有困难
很少困难
有困难（一般）
比较困难
极困难
不知道或不注意
*
您早晨醒来进行日常活动(如：洗漱、照顾婴儿、看闹钟等）时，会因眼睛觉得干涩而感到困难吗？
没有困难
很少困难
有困难（一般）
比较困难
极困难
不知道或不注意
*
您没有配戴框架眼镜或隐形眼睛时体育运动有困难吗？
没有困难
很少困难
有困难（一般）
比较困难
极困难
不知道或不注意
*
您在配戴框架眼镜或隐形眼睛时体育运动感觉方便吗？
非常方便
比较方便
方便（一般）
比较困难
极困难
不知道或不注意
*
您是否担心以后买框架眼镜或隐形眼镜或屈光手术的花费？
没有担心
很少担心
有担心（一般）
比较担心
极担心
不知道或不注意
*
您是否担心佩戴框架眼镜造成的额外花费如破损、遗失；或长期佩戴隐形眼镜引起可能的眼部疾患等
没有担心
很少担心
有担心（一般）
比较担心
极担心
不知道或不注意
*
您是否担心佩戴框架眼镜或隐形眼镜后会越来越依赖他们？
没有担心
很少担心
有担心（一般）
比较担心
极担心
不知道或不注意
*
您是否担心自己视力会变得越来越差？
没有担心
很少担心
有担心（一般）
比较担心
极担心
不知道或不注意
*
您是否担心目前所采用的矫正方法而引起的并发症？
没有担心
很少担心
有担心（一般）
比较担心
极担心
不知道或不注意
*
您是否担心阳光照射会损伤眼睛？
没有担心
很少担心
有担心（一般）
比较担心
极担心
不知道或不注意
*
在过去一个月内，您自我感觉状态如何？
没感觉
还好
经常感觉不错
大多数时间感觉良好
棒极了
不知道或不注意
*
在过去一个月内，您有多少次感觉到他人同自己对事物或事件的看法不谋而合？
没有
偶尔
经常
大多数时间
总是
不知道或不注意
*
在过去一个月内，您有多少次觉得自己所做之事理应得到称赞？
没有
偶尔
经常
大多数时间
总是
不知道或不注意
*
在过去一个月内，您有多少次感觉自信？
没有
偶尔
经常
大多数时间
总是
不知道或不注意
*
在过去一个月内，您有多少次感觉很快乐？
没有
偶尔
经常
大多数时间
总是
不知道或不注意
*
在过去一个月内，您有多少次打算去实现自己的愿望？
没有
偶尔
经常
大多数时间
总是
不知道或不注意
*
在过去一个月内，您有多少次渴望去尝试接触新鲜事物？
没有
偶尔
经常
大多数时间
总是
不知道或不注意
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如果用0-100分来反映您对现在采用的矫正方法的满意程度，那您应该得多少分？
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