糖尿病患者自我管理能力的现状及影响因素分析问卷调查

您好!本问卷旨在了解您糖尿病自我管理能力的现状及影响因素,全程不涉及个人隐私,数据仅用于学术研究,无任何隐私泄露风险。答案无对错之分,请根据真实感受选择对应选项。

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1.
性别
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2.
年龄
18-39岁
40-59岁
≥60岁
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3.
民族
汉族
其他少数民族
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4.
文化程度
初中及以下
高中及中专
大专
本科及以上
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5.
职业
在业
农民
离退休人员
学生
其他
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6.
医疗费用支付方式
自费
新农合
城镇医保
其他
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7.
糖尿病类型
Ⅰ型糖尿病
Ⅱ型糖尿病
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8.
糖尿病确诊年限
<1年
1-5年
6-10年
>10年
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9.
近3个月平均空腹血糖值
<6.1mmol/L
6.1-7.0mmol/L
7.1-10.0mmol/L
>10.0mmol/L
未规律监测
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10.
目前治疗方式
饮食控制与体育锻炼
口服降糖药
注射胰岛素
口服降糖药和注射胰岛素联合治疗
胰岛素泵
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11.
日常血糖监测工具
指尖血糖仪
动态血糖监测仪
医院定期检测
未监测
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12.
是否有高血压
*
13.
是否有高血脂
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14.
有无并发症的情况
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15.
是否接受过糖尿病的健康宣教
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16.
有无运动习惯
*
17.
是否抽烟
*
18.
是否饮酒
*
19.
糖尿病自我管理行为量表
0天1天2天3天4天5天6天7天
1.在过去 7 天里,你有几天遵从了糖尿病饮食?
1.在过去 7 天里,你有几天遵从了糖尿病饮食?
2.在过去 1 月里,拟每星期平均有几天遵从了糖尿病饮食?
2.在过去 1 月里,拟每星期平均有几天遵从了糖尿病饮食?
3.在过去 7 天里,你有几天食用了 5 种以上的水果和蔬菜?
3.在过去 7 天里,你有几天食用了 5 种以上的水果和蔬菜?
4.在过去 7 天里,你有几天食用了高脂肪的食物,例如牛肉、羊肉或者全脂乳制品?
4.在过去 7 天里,你有几天食用了高脂肪的食物,例如牛肉、羊肉或者全脂乳制品?
5.在过去 7 天里,你有几天运动量是超过 30 分钟的?(30 分钟是指连续活动的时间,包括散步)
5.在过去 7 天里,你有几天运动量是超过 30 分钟的?(30 分钟是指连续活动的时间,包括散步)
6.除了工作和家务,在过去 7 天里,你有几天参加了一些特殊的锻炼项目?(包括快走、游泳、骑车等)
6.除了工作和家务,在过去 7 天里,你有几天参加了一些特殊的锻炼项目?(包括快走、游泳、骑车等)
7.在过去 7 天里,你有几天测量了血糖?
7.在过去 7 天里,你有几天测量了血糖?
8.在过去 7 天里,你有几天是按照医护人员建议的测血糖次数对自己进行了血糖监测?
8.在过去 7 天里,你有几天是按照医护人员建议的测血糖次数对自己进行了血糖监测?
9.在过去 7 天里,你有几天检查了自己的双足(有无破损、溃烂、发黑等异常)?
9.在过去 7 天里,你有几天检查了自己的双足(有无破损、溃烂、发黑等异常)?
10.在过去 7 天里,你有几天对鞋子的里面进行了检查?
10.在过去 7 天里,你有几天对鞋子的里面进行了检查?
11.在过去 7 天里,按医生要求正确服用药物或注射胰岛素的天数?
11.在过去 7 天里,按医生要求正确服用药物或注射胰岛素的天数?
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