老年人能力评估6

赵志，男，76岁，身高171cm,体重70kg，退休干部，喜欢下棋，与儿子同住南都苑3栋303房。爷爷患有脑梗死后遗症5年，喜吃甜食，三个月前诊断有糖尿病，出现双肩疼痛，不定时进餐，不愿测血糖，性格较固执，近期记忆力有所下降，儿子请了保姆来照看，半个月前赵爷爷因血糖问题，曾有跌倒，今天儿子申请评估师上门评估，今天是爷爷的首次评估。

自理能力评估

*
1.
进食
4
3
2
1
0
*
2.
修饰
4
3
2
1
0
*
3.
洗澡
4
3
2
1
0
*
4.

穿脱上衣

4
3
2
1
0
*
5.

穿脱裤子/鞋袜

4
3
2
1
0
*
6.

小便控制

4
3
2
1
0
*
7.

大便控制

4
3
2
1
0
*
8.
如厕
4
3
2
1
0
*
9.

自理能力评估总分：

基础运动能力
*
10.
床上体位转移
4
3
2
1
0
*
11.

床椅转移

4
3
2
1
0
*
12.

平地行走

4
3
2
1
0
*
13.

上下楼梯

4
3
2
1
0
*
14.
基础运动能力总得分：

精神状态评估

*
15.

时间定向

4
3
2
1
0
*
16.

空间定向

4
3
2
1
0
*
17.

人物定向

4
3
2
1
0
*
18.

记忆

4
3
2
1
0
*
19.

理解能力

4
3
2
1
0
*
20.

表达能力

4
3
2
1
0
*
21.

攻击行为

4
3
2
1
0
*
22.
抑郁症状
4
3
2
1
0
*
23.

意识水平

4
3
2
1
0
*
24.
精神状态评估总得分：

感知觉与社会参与评估

*
25.

视力

4
3
2
1
0
*
26.

听力

4
3
2
1
0
*
27.

执行日常事务

4
3
2
1
0
*
28.
使用交通工具外出
4
3
2
1
0
*
29.

社会交往能力

4
3
2
1
0
*
30.

感知觉与社会参与评估总得分：

C.功能评估报告
*
31.
初步等级得分：
*
32.
老年人能力初步等级
能力完好
能力轻度受损（轻度失能）
能力中度受损（中度失能）
能力重度受损（重度失能）
能力完全受损（完全失能）
*
33.
能力等级变更依据
处于昏迷状态
确诊为痴呆(F00~F03),精神科专科医生诊断的其他精神和行为障碍疾病（F04~F99）
近30天内发生2次及以上照护风险事件
*
34.
老年人能力最终等级
能力完好
能力轻度受损（轻度失能）
能力中度受损（中度失能）
能力重度受损（重度失能）
能力完全受损（完全失能）
*
35.
评估地点：
36.
评估员签名：、；     日期：年月日   *
37.
信息提供者签名：  ；                     日期：年月日
*
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