农村社区居家养老服务需求与发展问题调查问卷

您的性别

男

女

您的婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

子女回家探望频率

您在日常医疗服务中更倾向选择以下哪种医疗机构

大型公立医院

社区卫生服务点

私人诊所

其他

您需要社区居家养老相关服务吗

需要

不需要

如果您所在社区的居家养老服务中心提供以下养老服务，您需要吗？

健康保健类服务需求

	完全不需要	不太需要	一般	需要	非常需要
健康测量
健康测量
义诊义检
义诊义检
健康资讯
健康资讯
慢性病管理
慢性病管理

生活照料类服务需求

	完全不需要	不太需要	一般	需要	非常需要
助洁
助洁
助行
助行
按摩养生
按摩养生
代缴代购
代缴代购
协助就餐
协助就餐

精神慰藉类服务需求

	完全不需要	不太需要	一般	需要	非常需要
精神关爱
精神关爱
心理疏导
心理疏导
心理讲座
心理讲座
慰问服务
慰问服务
集体庆生
集体庆生

活动开展类服务需求

	完全不需要	不太需要	一般	需要	非常需要
兴趣学习
兴趣学习
知识宣传
知识宣传
各类主题活动
各类主题活动
组织游玩
组织游玩

我有能力负担智能养老设备的费用（包括安装、使用及后期维修费用）

我愿意负担智能养老设备的费用（包括安装、使用及后期维修费用）

若您比较愿意花钱支付智慧养老产品或服务，您的顾虑主要是【多选题】

您认为智慧养老模式供给主体应集中于哪方

政府及非营利性组织

企业或营利性机构

其他

希望社会在智慧居家养老模式能够提供的服务

	完全不需要	不太需要	一般需要	比较需要	非常需要
三餐订送
三餐订送
家务料理
家务料理
代购采买
代购采买
家电维修
家电维修
个人卫生协助
个人卫生协助
健康智能检测
健康智能检测
安全监护系统
安全监护系统
居家自助健康
居家自助健康
远程医疗会诊
远程医疗会诊
医护上门检查
医护上门检查

	完全不需要	不太需要	一般需要	比较需要	非常需要
医院预约挂号
医院预约挂号
应急救援通道
应急救援通道
心理健康咨询
心理健康咨询
情绪压力疏导
情绪压力疏导
上门陪同照护
上门陪同照护
亲友远程视频
亲友远程视频
文化爱好培训
文化爱好培训
技能知识培训
技能知识培训
线上交友平台
线上交友平台
娱乐影音点播
娱乐影音点播

您对发展本地农村智慧居家养老服务或者本村养老服务方面还有哪些建议

养老风险感知问卷

养老保险类型

机关事业单位养老保险

企业职工基本养老保险（包含灵活就业人员养老保险）

城乡居民基本养老保险

其他

未参加任何养老保险

医疗保险类型

机关事业单位医疗保险

企业职工基本医疗保险（包含灵活就业人员医疗保险）

城乡居民基本医疗保险

其他

未参加任何医疗保险

您是否认同“养儿防老”观念

否

是

二、养老风险感知影响因素（1 分表示非常不认同，2 分表示不认同，3 分表示一般， 4 分表示认同，5 分表示非常认同，分值越低表示认同度越低）

消极情绪

消极情绪相关表述认同度

	非常不认同	不认同	一般	认同	非常认同
您一般会预期最差的情况
您一般会预期最差的情况
您常常因为生活琐事烦恼
您常常因为生活琐事烦恼
您认为生活很艰辛
您认为生活很艰辛

家庭关系

家庭关系相关表述认同度

	非常不认同	不认同	一般	认同	非常认同
您能够从家庭获得切实具体的帮助
您能够从家庭获得切实具体的帮助
您能够从家庭获得感情上的帮助和支持
您能够从家庭获得感情上的帮助和支持
您能与自己的家庭谈论您的难题
您能与自己的家庭谈论您的难题
您的家庭能够心甘情愿协助您作出各种决定
您的家庭能够心甘情愿协助您作出各种决定

社会交往

社会交往相关表述认同度

	非常不认同	不认同	一般	认同	非常认同
您的邻居亲友可以为您提供日常生活帮助
您的邻居亲友可以为您提供日常生活帮助
您遇到困难时可以求助邻居亲友
您遇到困难时可以求助邻居亲友
您可以向邻居亲友诉说心事和想法
您可以向邻居亲友诉说心事和想法
您经常和邻居亲友聊天、散步、打牌等
您经常和邻居亲友聊天、散步、打牌等

社区支持

社区支持相关表述认同度

	非常不认同	不认同	一般	认同	非常认同
您所在村拥有完善的公共养老设施
您所在村拥有完善的公共养老设施
您所在村经常举办文化娱乐活动
您所在村经常举办文化娱乐活动
您所在村的医疗服务能够满足基本需求
您所在村的医疗服务能够满足基本需求

政府信任

政府信任相关表述认同度

	非常不认同	不认同	一般	认同	非常认同
政府愿意听取老百姓意见
政府愿意听取老百姓意见
政府制定政策是为老百姓考虑的
政府制定政策是为老百姓考虑的
政府可以切实保护老百姓利益
政府可以切实保护老百姓利益
政府处理事情是公道恰当的
政府处理事情是公道恰当的
政府工作人员能力比较强
政府工作人员能力比较强

社会保障制度评价

社会保障制度评价相关表述认同度

	非常不认同	不认同	一般	认同	非常认同
社会救助（如低保）可以解除老年生活困境
社会救助（如低保）可以解除老年生活困境
养老保险制度可以有效帮助您抵御养老风险
养老保险制度可以有效帮助您抵御养老风险
医疗保险制度能够有效帮助您抵御健康风险
医疗保险制度能够有效帮助您抵御健康风险
社会福利可以提高老年生活质量
社会福利可以提高老年生活质量

三、养老风险感知（1 分表示非常不担心，2 分表示不担心，3 分表示一般,4 分表示担心，5 分表示非常担心，分值越低表示担心程度越低）

养老风险感知程度

	非常不担心	不担心	一般	担心	非常担心
老了以后没有足够的经济来源保证基本生活
老了以后没有足够的经济来源保证基本生活
老了以后生大病没有钱治疗
老了以后生大病没有钱治疗
老了以后日常生活无人照料
老了以后日常生活无人照料
老了以后生病住院没人陪伴
老了以后生病住院没人陪伴
老了以后不能自理无人照护
老了以后不能自理无人照护
老了以后会感到无聊与孤独
老了以后会感到无聊与孤独
老了以后容易被社会孤立和排斥
老了以后容易被社会孤立和排斥

对于农村养老，您还有哪些其他的看法或建议