健康问卷调查[复制]

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1.
学院
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2.
班级
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3.
姓名
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4.
联系方式(手机号)
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5.
是否有心理疾病史
是
否
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6.
暑假期间是否有过自伤、自伤的经历或是强烈的自杀想法(若有，请详述)
是
否
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7.
是否有挂科(若有，挂科几门)
是
否
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8.
是否失恋(若有，请详述：恋爱持续时间、什么时间失恋、是否还沉浸在失恋的痛苦情绪中)
没有填无
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9.
是否经常哭泣或情绪是否经常处于较低落/起伏不定的状态(若有，请详述)
没有填无
*
10.
是否常失眠(若有，请详述)
没有填无
有的请填失眠频率（例：一周一次）
*
11.
是否食欲不振或暴饮暴食(若有，请详述)
是
否
*
12.
是否能顺利毕业(针对毕业班)
是
否
非毕业班
*
13.
是否还有其它问题反馈或者本人有其它压力？
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