ICU COPD患者早期康复问卷

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1.
姓名
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2.
性别
男
女
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3.
年龄【多选题】
50岁以下
51-60岁
61-70岁
71-80岁
大于80岁
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4.
文化程度【多选题】
小学及以下
初中
高中/中专
本科
研究生
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5.
Copd 病程【多选题】
≤1年
1-3年
3-5年
5-10年
＞10年
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6.
吸烟史
无
有
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7.
合并基础疾病【多选题】
无
高血压
糖尿病
冠心病
骨质疏松
脑血管疾病
慢性肾病
其他
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8.
目前治疗方案【多选题】
仅用药物治疗（口服/吸入剂等）
药物治疗➕家庭氧疗
药物➕氧疗➕康复训练
其他
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9.
mMRC呼吸困难量表
0级 我仅在费力运动时出现呼吸困难
1级 我平地快步行走或步行爬小坡时出现气短
2级 我由于气短，平地行走比同龄人慢或需要停下来休息
3级 我平地行走100米左右或数分钟后需要停下来休息
4级 我因为严重呼吸困难以至于不能离开家，或穿脱衣服时出现呼吸困难
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10.
CAT评分
从不偶尔一般经常一直
咳嗽
咳嗽
咳痰
咳痰
胸闷的频率
胸闷的频率
爬坡时感觉呼吸困难程度
爬坡时感觉呼吸困难程度
家里活动量受到限制的程度
家里活动量受到限制的程度
对自己睡眠质量的满意度
对自己睡眠质量的满意度
因呼吸困难问题感到疲劳乏力的程度
因呼吸困难问题感到疲劳乏力的程度
对自己copd 病程控制的满意程度
对自己copd 病程控制的满意程度
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11.
生活自理评分
12.
肌力
肩左：肩右：
肘左：肘右：
腕左：腕右：
髋左：髋右：
膝左：膝右：
踝左：踝右：
总分：
*
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