化学治疗不良反应调查表

不良反应评估
请根据患者过去7天内是否出现以下症状以及出现的程度由轻到重依次从0-3分进行勾选打分
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恶心/呕吐
0分
1分
2分
3分
*
食欲减退
0分
1分
2分
3分
*
腹泻
0分
1分
2分
3分
*
便秘
0分
1分
2分
3分
*
口腔溃疡
0分
1分
2分
3分
*
乏力
0分
1分
2分
3分
*
脱发
0分
1分
2分
3分
*
皮疹/皮肤瘙痒
0分
1分
2分
3分
*
手脚麻木(周围神经病变)
0分
1分
2分
3分
*
白细胞减少
0分
1分
2分
3分
*
血小板减少
0分
1分
2分
3分
*
贫血
0分
1分
2分
3分
其他不适症状
*
是否进行过医疗干预
是
否
*
姓名：
您现阶段的化疗方案：
您的化疗周期：
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