尿失禁生活质量问卷(-QOL)

该量表涉及3个领域共22个问题，行为受限（包括1、2、3、4、18、11、13、20共8个题目)社交影响（包括8、12、14、18、19共5个题目）、对心理的影响（包括5、6、7、9、15、16、17、21、22共9个题目），每个题目采用里克特5级评分法，分数越高，表示生活质量越高。
*
1、我担心还没到厕所就尿裤子
完全这样
常常这样
有时这样
很少这样
从来没有
*
2、我担心咳嗽或打喷嚏时尿会漏出来
完全这样
常常这样
有时这样
很少这样
从来没有
*
3、坐下后再起身时我必须特别小心
完全这样
常常这样
有时这样
很少这样
从来没有
*
4、每到一个新地方，我最关心的是哪里有厕所
完全这样
常常这样
有时这样
很少这样
从来没有
*
5、我感到因为尿失禁而情绪沮丧
完全这样
常常这样
有时这样
很少这样
从来没有
*
6、我因为尿失禁而不敢离家时间太长
完全这样
常常这样
有时这样
很少这样
从来没有
*
7、我感到失落，因为尿失禁使我不能随心所欲
完全这样
常常这样
有时这样
很少这样
从来没有
*
8、你担心别人问到我身上的尿味取笑我
完全这样
常常这样
有时这样
很少这样
从来没有
*
9、我老想着尿失禁这个事
完全这样
常常这样
有时这样
很少这样
从来没有
*
10、对我来说，经常去厕所是很重要的事
完全这样
常常这样
有时这样
很少这样
从来没有
*
11、由于尿失禁，我需要事先计划好一切细节
完全这样
常常这样
有时这样
很少这样
从来没有
*
12、随着年龄的增加，我担心尿失禁的症状会越来越重
完全这样
常常这样
有时这样
很少这样
从来没有
*
13、我因为尿失禁而夜间难以睡个好觉
完全这样
常常这样
有时这样
很少这样
从来没有
*
14、我担心因尿失禁等问题出现尴尬场面或受到羞辱
完全这样
常常这样
有时这样
很少这样
从来没有
*
15、尿失禁让我感到自己是个不健康的人
完全这样
常常这样
有时这样
很少这样
从来没有
*
16、尿失禁让我感觉很无助
完全这样
常常这样
有时这样
很少这样
从来没有
*
17、尿失禁使我不能尽情享受生活
完全这样
常常这样
有时这样
很少这样
从来没有
*
18、我担心在外人面前漏尿弄湿自己
完全这样
常常这样
有时这样
很少这样
从来没有
*
19 、我觉得我无法控制排尿，所以不敢参加社会活动
完全这样
常常这样
有时这样
很少这样
从来没有
*
20、尿失禁使我不得不控制饮水
完全这样
常常这样
有时这样
很少这样
从来没有
*
21、尿失禁限制了我穿衣的选择
完全这样
常常这样
有时这样
很少这样
从来没有
*
22、尿失禁使我害怕性生活
完全这样
常常这样
有时这样
很少这样
从来没有
*
您的姓名：
*
您的性别：
男
女
*
请输入您的出生日期：
问卷星提供技术支持
举报